胃氣論--附餘
【寒熱虛實論】
夫百病不外乎三因，而三因之中俱各有寒熱虛實，不獨傷寒為然也。然能明乎傷寒之寒熱虛實反覆變遷，則百病之寒熱虛實瞭如指掌矣。傷寒雖有三陰三陽之分，膚皮肌腠、胸脅腹胃、臟腑形層之異，大約不外乎寒熱虛實四者而已。虛寒之與實熱，如冰炭之相反，虛寒固不可誤為實熱，實熱又豈可誤為虛寒哉？或有過於溫補而虛寒化為實熱，過於涼瀉而實熱變為虛寒，豈可膠柱而鼓瑟？偏於涼瀉者，不敢遽用溫補，畏參、附如蛇蠍；偏於溫補者，不敢輕用涼瀉，視芩、連為虎狼。一失之虛虛，一失之實實，甚至堅執己見，不肯活變，未免輕病必重，重病必死，均失也。不知寒有表寒有裡寒，熱有表熱有裡熱，虛有表虛有裡虛，實有表實有裡實。即寒熱之中，有虛寒實寒，虛熱實熱，有上焦熱中下焦寒，有上焦虛中下焦實，有真寒真熱，真虛真實，有假寒假熱，假虛假實，有內真寒而外假熱，有內真熱而外假寒，是以無論外感六淫，內傷七情，皮毛肌腠、經俞營衛、膜原臟腑，莫不有虛實寒熱之分焉。即《靈》《素》《傷寒》《金匱》，千言萬語，反覆辨論，亦不過辨其為寒熱虛實而已，任其鉤深致遠，探索精微，總不能出此四者範圍之內。
今之醫者，不患乎不知寒熱虛實，而患乎誤識寒熱虛實，以致變證百出，莫可名狀，病者束手待斃，醫者張皇失措。更有些小微病，不識寒熱虛實，妄加攻補，遂成不起之證，此皆醫之誤也。予深悉此弊，因採《靈》《素》《傷寒》《金匱》之精意，並歷年所臨之證候，辨其孰為寒，孰為熱，孰為虛，孰為實，孰為假寒假熱，假虛假實，近裡著己，無一字浮詞。閱其書即能臨其證，臨其證一如見其書，寒熱攸分，虛實立判，分而為六經六氣可，合而為寒熱虛實亦可，緣仲師之言渾融，或隱或現，後人不能思維其意，是以臨證茫然。予斯集言淺意明，不敢為高深之論，恐無補於實用，反貽訕於來茲。語云：醫者取其愈吾疾而已，疾愈，能事畢矣，又何多求焉。
【辨表寒】
脈浮而緊或弦，淅淅惡風，嗇嗇惡寒，身疼頭痛，或有汗，或無汗，遍身時麻，雖發熱而仍復惡寒，舌上白苔，不渴，此寒在表也，宜羌、防、柴、葛、桂枝之類，溫散其寒。慎不可消食，傷其胃氣，使邪氣乘虛入裡也。
【辨表熱】
脈浮而數，或弦或緩，或滑而長，口苦身熱，時惡風，或渴或不渴，頭痛身疼，無汗或汗多，舌帶黃不燥，欲食不大便，或便如常，此熱在表也，宜柴、葛、芩、粉加桂枝之類，或去桂枝，散其表熱。慎不可純用辛溫，遂成燥熱之證。
【辨表虛寒】
脈浮而大，或弦洪，或數，按之無力，身疼頭痛，或止頭痛、身不疼，惡寒有汗，或津液不足而無汗，愈服發散藥而癒無汗，身體麻，大熱或微熱，胸微滿，或嘔口淡，或微渴，或不渴，此表虛寒也，宜用桂枝湯加芪、術，甚則加人參、幹炮姜之類。如血虛無汗，可加當歸、紅花和其陰血。
【辨表虛熱】
脈浮而數，或弦而大無力，口微渴而淡，身熱頭痛，身疼或不疼，服發散藥而反痛，熱愈熾，或大汗，或無汗，舌微苔，此表虛熱也，宜柴、芩、歸、芍、芪、術之類，甚則加人參。
【辨裡寒】
脈沉而緊，或緩或遲，惡寒，骨節疼痛，或腹痛，或嘔，或吐，或利，或發熱，或不發熱，手足冷，喉有冷涎，舌上白苔而滑，或如豬腰色，或如灰褐色，胸腹滿，此裡寒也，宜桂枝湯加乾薑、去芍藥，甚則加桂、附之類以溫其裡。大約裡寒者必虛，溫中宜補。
【辨裡熱】
脈沉而數，或滑，或緩而長，身熱，或反不熱，神或清或昏，譫語聲重，唇焦齒黑，舌燥，或反不燥，或黑或短，或起芒刺而裂破出血，口反不渴，或渴飲冷水，小便長，大便鞭，或利清水，發狂，循衣摸床，登高而歌，棄衣而走，面目或赤或不赤，此熱在裡也，宜用連、芩、石膏之類，甚則加芒硝、大黃以洩其熱。
【辨裡虛寒】
脈沉而緩，或微細如絲，按之無神，沉而欲脫，口淡不渴，或渴不欲飲，飲喜極熱之湯，舌帶糙米色，或如豬腰色，或如淡墨色，或白苔而潤，或無苔而燥，短縮不能伸，胸滿而嘔，或吐不止，或下利，或不大便，心下悸，耳鳴，睡中恍惚，如在空中自語，問亦不知，或竟不睡，心煩喜躁，不思食，食即嘔，手足厥冷，面青黑，此裡氣大虛寒也，宜用參、芪、術，加姜、桂、附子以溫補之，否則神昏不語，汗出，不可治矣。
【辨裡虛熱】
脈沉而數，按之無力，口渴，身熱不退，即退亦不淨，神氣恍惚，與湯水則飲，不與則不飲，時思食，食亦不能下，舌上微燥，得湯即潤，或淡紅色，或有微苔，或無苔，此裡虛熱而少津液也，宜參、苓、芪、術、麥冬、五味、芩、枝、花粉之類，甚則加黃連。
【辨假虛寒】
脈沉而細，或緩而長，來遲去疾，或六脈伏如脫狀，口反不渴，舌燥而短，身反不熱，手足反厥，神昏譫語，口目瞤動，如驚風狀，大便時解，或如爛桃色，或如清水，或不大便，人事不知，或歌或哭，身輕能自起立，或吐蛔，口苦或辣，小便赤而長，此假虛寒也，宜芩、連、石膏之類，甚則大承氣下之。
予常治一男子，傷寒身熱，惡寒甚，口不甚渴，舌白苔而潤，大便洩，腹痛。一醫用桂枝、理中等湯，病癒甚，反加喉痛，湯水難下，大便如爛南瓜色。予用芩、連、枝、柏、歸、芍治之而愈。
又治一婦人，患傷寒十餘日，手足躁擾，口目瞤動，面白身冷，譫語發狂，不知人事，勢甚危篤。其家以為風，縛其手足。或以為痰迷心竅，或以為虛，或以為寒，或辭不治。延予診治，切其脈全無，問其證不知，按其身不熱。予曰：此證非是人參、附子證，即是大黃、芒硝證，出此入彼，死生立判。因坐視良久，聆其聲重而且長。予曰：若是虛寒證，到脈脫之時，氣息沉沉將絕，那得有如許氣力大呼疾聲，久而不絕？即作大承氣湯，牙關緊閉，挖開去齒，藥始下嚥，黃昏即解黑糞半床。次早脈出身熱，人事亦知，舌能伸出而黑，又服小陷胸湯二劑而愈。
又治一婦人，素有虛弱之證，後患傷寒。一醫以為陰虛發熱，用滋陰之藥，命食雞子、火肉而病癒甚，所用皆玉竹、骨皮、丹皮、歸、芍之類，十餘日，死證悉具，始接予治。予到其門，其人已死，予請視之，氣雖絕而其脈尚在，且帶滑。予曰：此證不死，乃誤服補藥，邪不能解，胃絡不通，胃家實也。幸正氣未敗，可治。少頃果蘇，用調胃承氣湯一服而結糞解，諸證愈。次日大汗如雨，此虛象也，用人參三錢，芪、術、棗仁各五錢而愈。
【辨假熱】
脈弦而大，或洪而數，按之全無，口大渴，身大熱，舌短，苔白而燥，或灰黑而燥，或如豬腰色，光而無苔，或如糙米色，舌腫唇焦，齒縫出血，譫語發狂，渴飲湯水不絕，手足躁擾，捻衣摸床，或有汗，或無汗，欲坐臥於水中，面目俱赤，此陽浮於外，陰伏於內，內真寒而外假熱之證也，急宜用大劑參、苓、芪、術、姜、附、桂冷飲，不應，重加人參、附子、麥冬、五味，甚則用八味丸料一觔，濃煎五六碗，冰冷與飲，以代茶湯，使虛火歸源，諸證自止。若誤用石膏、黃連，必致煩躁燥渴而死。
丙辰秋，奉化孝廉項恂如患傷寒，用發散藥二帖而愈甚，又二劑而神昏不語，大熱，延予診治。予視之，六脈已脫，急用人參一兩，芪、術各一兩，附子三錢，姜、桂各二錢，下午後脈漸出。隨用六七劑，而病復如故，更加舌腫唇爛，渴飲湯水不絕。予曰：病是此病，藥是此藥，服之而反甚，得無誤乎？細視之不差，又服數劑，復如故，十餘日總不能言。幸其子深信不疑，跪懇醫治。予曰：藥已至矣，而病終不轉，乃死證也。更用八味丸料一觔，濃兼六碗，冰冷與飲，一日一夜服盡，舌腫消而能伸，即能言語識人。每日用藥一劑，粥食數碗，佐之以火肉、白鯗、鯽魚之類，大便不解，聽其自然。至二十八九日，腹始脹，食後更甚，計所進飲食已數十餘碗，遂以參、苓、芪、術、姜、桂、附煎汁，去渣，加大黃二錢，服後額上微汗出，手足覺躁擾不安，此正氣虛極也，又用大料溫補一劑，遂安臥，夜間解宿糞半桶，飲食如故，後用溫補百餘劑而愈。共用人參五觔餘，附子三十餘枚。後稍失調理便發熱，脫落下頦，直至次年四五月間始康健。
【辨熱渴】
脈數口苦，身熱汗出，渴喜冷飲，或無論冷熱飲，皆不足其意，大便鞭，此熱渴也，宜用白虎湯加黃連、花粉之類。
【辨虛寒渴】
脈細而遲，或數而虛，或洪而大，或利或吐，渴欲得水而復不能飲，或喜極熱之湯，稍溫則不喜，或飲即吐出，此寒渴也，宜用乾薑、附子辛以潤之，配以參、芪、術、五味、麥冬。又有汗下後亡津液而渴，止宜生津之藥，不必用溫熱，亦不可用涼藥。
【辨虛寒舌燥】
脈微細如絲，或洪大無力，舌燥或白，或起微刺，或淡黃色，或如灰色，或黑而潤，或紫色如豬腰，光淨無苔，必兼吐利，或厥逆，神昏譫語，舌大，語言不清，此虛寒也，急用參、苓、芪、術、姜、附、麥冬、五味以生津。俗醫謂五味味厚，多則用十餘粒，少則七八粒，此不通之論，必須錢餘方效。況舌乃心之苗，心主火，宜紅上有淡白苔，此胃氣也。俗醫不知，見有苔便以為食而消之。若胃氣虛，谷氣少，必光而無苔，進以粥食而苔漸有，此吉兆也。又有滿舌厚苔，忽然退去，光而燥，此胃氣將絕也。有黑如淡墨色，或潤或燥，此腎水反來克心火，陰盛陽衰之象；有黑起芒刺燥裂，此熱極也。又有舌如大紅色，無苔，此君火浮於外，物極則反，盛極將衰，如火旺極，將化而為灰之象，又宜用附子納火歸源。無病之人亦常有之。予常治邵爾臣，忽然舌色大紅，無他證，此人腎氣素虛，予用附子引火歸源而色退。
【辨實熱舌燥】
脈洪而數，或滑而長，舌燥或黃或黑，或起芒刺，或破裂，或有苔，或無苔，必兼身熱唇焦齒黑，渴喜飲冷，面目俱赤，譫語，大便不通，無吐利厥逆等證，此熱燥也，宜用白虎湯加黃連、花粉之類。如大便不通，用承氣湯。
【辨寒頭痛】
脈浮而緊，或弦，或沉而遲，惡風寒，喜熱物包裹，或四肢厥冷，或吐或利，此寒痛也，急溫之，輕則理中湯加桂枝、天麻，重則加附子、細辛，或少佐以羌、防等藥。
【辨熱頭痛】
脈浮而數，或長而滑，惡熱口渴，或惡風，痛連頸項，或皮膚皆痛，口苦舌幹，此風熱頭痛也，宜羌、防、柴、葛、連翹、黃芩，甚則加石膏。
【辨虛頭痛】
脈弦而大，弦則為寒，大則為虛，痛在於額，或遍頭皆痛，喜按，日夜呼叫，痛不可忍，此虛頭痛也，急宜參、苓、芪、術，甚則加附子之類。大都得此證者失治即死，其有真頭痛，朝發夕死，不可治者也。
【辨風寒骨痛】
脈弦而緊，或遲而緩，身熱惡寒，手足微冷，舌上白苔，不渴，遍身拘攣，或嘔或利，此寒也，宜桂枝湯加天麻，甚則加附子。
【辨虛骨痛】
脈弦而大，或數無力，或發熱，或不熱，惡風拘急，口淡，神思恍惚，痛在骨節，服發散藥而痛欲甚，此神氣傷也，蓋三百六十骨節，神氣之所遊行出入者也，宜用芪、術、桂枝之類，甚則加人參。
【辨虛寒腹滿】
脈沉而緊，或遲緩，或虛大，腹滿時減，減復如故，不欲食，食即嘔，或洩瀉，惡寒不渴，或渴喜熱飲，此髒寒生滿病也，宜用姜、桂、香、砂之類以溫散之，不應加參、芪、術。
【辨實熱腹滿】
脈沉而實，或滑而長，腹滿不減，減不足言，或不大解，即解亦不暢，或得解少寬，滿腹硬痛，不可按，無吐暈等虛證，此實脹也，宜枳、樸之類以消之，甚則加大黃。
【辨虛寒不大便】
大便不解，人皆以為熱，不知寒凝斂結，亦不大便，如脈弦而緊，舌白而滑，腹不滿，口不渴，此虛寒也，雖一二十日不大便，照常飲食，切不可餓，溫補果足，元氣復，便自解矣。
【辨實熱不大便】
脈數而有力，或滑而長，煩渴腹滿，按之硬痛，或潮熱，食即脹，時有臭屁，此胃家實也，宜下之。若一有虛證，便不可下。然必細審，不可模糊妄下，大約實證一下即愈。大凡病脈宜和緩，不宜急數，脈緩，病雖兇不妨，諸病皆然，故以後有不言脈者。
【辨小便不通】
小便不通，人皆以為熱結膀胱，或肺氣不能通調水道，下輸膀胱。不知小便雖藏於膀胱，實由於三焦之施化。經曰：三焦者，決瀆之官，水道出焉。苟三焦失其決瀆之職，則小便不通。屢服利小水之藥而不應者，宜用金匱腎氣丸加滑石，如虛寒極者不必加。其人素強，或好食熱物，以致熱結膀胱，或肺熱不能通調者，宜用豬苓、澤瀉、木通、滑石、山梔、扁蓄之類。經曰：三焦膀胱者，腠理毫毛其應。是三焦主腠理，膀胱主毫毛，膀胱有出竅而無入竅，濟泌別汁而滲入於膀胱者也。毫毛是其外竅，譬如水注，塞其上竅則水不能出矣。如人不虛，利小水而仍不通者，宜發其汗，外竅通而內竅亦通，此所謂開鬼門也。又有動其胞中之血而尿血者，虛寒與實熱，必有證現之於外，熱者清熱養血，虛寒者宜溫補，因證施治，不可執也。
【辨嘔】
其人或受暴寒，或食冷物，以致嘔吐酸水食物，或乾嘔者，宜用平胃散、藿香正氣、乾薑之類。若喜冷飲，服溫熱藥而嘔吐不減，或反甚，脈滑不數，此胃熱也，宜用黃連、竹茹之類，或少佐以乾薑，或生薑，虛則加人參。脈或虛大，或數而無力，嘔吐冷涎，或大病後胃虛不能容谷，聞食即嘔，或食入反出，此大虛也，宜用人參、理中，甚則加丁香、附子。若胸滿按之痛，脈滑有力，形證不虛，此胃有宿滯不下，氣逆作嘔，或兼挾痰者，宜用樸、實、二陳之類。
【辨吐蛔】
蛔者，陰類也，胃中溼熱交蒸，頃刻而生，如物藏於器中，烘焙極燥，雖熱不壞，若有溼氣熱，即醞、而生蟲。大凡熱厥吐蛔者，蛔必多，隨生隨吐，神氣必清，無煩躁不安之證，宜用黃連等苦燥之藥以瀉其溼熱；若厥陰傷寒，厥陰屬風木，風木生蟲，或兼吐青綠水，手足厥冷，煩躁，急用參、附、姜、桂、烏梅丸之類。
一男子，新婚患傷寒，吐蛔發熱。醫以為陰證，用理中湯而吐愈甚。予診，其脈緩而長，一日夜吐蛔十餘條，予以為風木生蟲，溼熱相、，蟲頓然而生，隨生隨吐。欲用黃連等清溼熱之藥，彼不信。復易一醫，以為虛，用歸、芍、玉竹之類，吐益甚，蟲愈多。復延予，予曰：必欲治，非黃連不可。遂用黃連、厚朴、枳實、廣皮、半夏各等分，煎服，其吐稍止，再服不吐，神清，蟲從大便而出，約有數十餘根，大小不等。後加白朮等以補之，即脹不安。共用黃連、枳實二十劑而愈。此乃千百中偶見之證，不可以為常有也。
【辨諸腹痛】
腹痛之病，人常有之。痛而即愈，病最輕淺，人皆不以為意。若痛屬三陰，失治即死。近有痧證，亦令腹痛，專治痧者用草藥，或刺出血，間有愈者。若遇三陰腹痛，輕病必重，重病必死。夫痛，有寒有熱，有食有蟲，有氣有虛，有瘀血，有受溽暑溼熱之氣，即俗所謂癍痧者。大凡虛者必寒，寒則必涉三陰，太陰痛在腹中，少陰略下，厥陰直在小腹。喜極熱之飲，按之稍減，或痛甚不可按，或嘔吐，或下利，腹中雷鳴，手足厥冷，或不厥冷，脈遲緩，或虛大，此大虛寒也。宜用理中加桂、附之類。熱者其人素強，多食辛熱之物，或痛久化熱，或過服熱藥，變而為鬱熱，宜用黃連苦燥以清其熱，或少佐以乾薑、吳茱萸。然此證不過百之一二，不多有者。
近日兒科一見腹痛，便以為小兒純陽之體，必然傷食，概用涼瀉，誤人多矣。所謂食者，胃為倉廩之官，大腸為傳導之官，新谷入，舊谷出，無有停留，無有阻滯，痛從何生？若一有些微留滯於中，正氣不得流通，而痛生焉，宜用樸、實、山楂、麥芽之類消其宿滯，甚則加三稜、莪術，寒則加乾薑、香、砂。若痛極而大便不通者，加大黃。然亦有虛寒之人患腹痛，服溫補藥而相安。時止時作，痛仍不解，甚則利清水，或白沫，此虛中有實。或先有宿食在腸不曾去，或病中腸胃虛不能運化，所食之物停於腸中，即一二塊宿糞，亦能作楚，宜用溫補藥煎好去渣，入大黃一錢，不甚虛者可加一錢五分，滾四五沸服之，宿食自下，正氣不傷而病隨愈，此屢試屢驗之妙法也。
所謂蟲者，由好食生冷硬物，溼熱鬱於中，假氣成形，而蟲生焉。其人必面色黃，時吐涎沫，時作時止，食酸即安，食甜則甚。然而亦有寒有熱，有虛有實。寒者殺蟲藥中宜加姜、桂，熱者加連、柏，虛者加參、術，實者直殺其蟲。寒熱虛實，必有兼證現之於外，細審察之，藥自效也。
所謂氣者，或因大怒而作，或因抑鬱而起，或因食後而氣，氣後而食，必痛連胃脘兩脅，宜用香、砂、烏藥之類，新病即愈。久而不愈，其人必虛，更於疏氣藥內加滋補。桔梗主胸脅痛如刀刺，更宜加之。大約胃脘痛有終身不除者，或遇寒遇氣即發，服藥切當，亦能全愈。
所謂瘀血者，婦人經水過期，或久閉不通，或一行即止，阻隔於中，痛在小腹。男子絡脈不和，而腹中急痛，諸藥不應，久久不愈，血脈凝泣，留滯於中，俱宜桃仁、紅花、大黃之類，以瀉其瘀血而愈。
所謂痧者，即天地間不正之氣，溼熱燻蒸，從口鼻而入，不吐不瀉，腹中絞痛，俗所謂絞腸痧是也。病在上者，用礬水吐之；在下者，備急丸下之；在中者，來複丹、蘇合丸調之。或用蕎麥湯，或刺腕中出血，或用燈火燒之，其法不一。此證多在夏秋之間，頗似霍亂，或以為寒，或以為暑，疑似難明，攻補罔效。宜止其藥，守去亦能自愈。若寒熱亂投，未有不誤事者也。盡有三陰陰證，誤認為痧，用草頭藥放痧而死者，比比然也，但死之後其人手足身面青者是也。
【辨汗】
夫汗有虛寒，有實熱。虛者其人素虛，或勞傷，或大病後腠理虛，陽不能衛外而為固，則自汗。人臥則血歸於肝，陰為陽之守，陰虛而不能為守，則盜汗。陽虛自汗者，宜用參、芪、五味、苓、術，甚則加桂、附，如干姜、半夏、陳皮開達之藥皆不可用。陰虛盜汗者，宜參、苓、芪、術、五味、歸、芍、生熟地之類。然汗又有心家血液之汗，太陽津液之汗，陽明水谷之汗。心與太陽之汗俱不可出，惟陽明為水穀之海，多氣多血，雖出無害。故陽症傷寒，熱氣燻蒸，毛竅開發，溱溱而自出，亦猶滾湯貯於器中，熱氣上蒸而外溼也。若汗不出，熱氣不得洩，必鬱而發黃，宜用清涼以解其熱而汗自止，不必用止汗之藥。予親見是證，醫見汗多，以為亡陽，欲用桂、附、參、芪，予用辛涼解熱，汗止而愈。然亦有傷寒久病無汗，此血液不足，不能作汗，予用大劑參、苓、芪、術、柴胡、桂枝，即大汗出而熱退，血虛者加歸、芍，經絡不和者加紅花，虛熱者加芩、連，其應如神。
【辨讝語】
經曰實則讝語，虛則鄭聲，是鄭聲亦讝語也。其所以分鄭聲與讝語者，在乎虛實。其所以別虛與實者，在乎聲之輕重耳。歌哭怒笑，其聲長而有力，身輕能自轉側坐起，不大便，脈滑而長，或緩而有力，脈不數，此實則讝語也，宜黃連、石膏之類。如胃中有燥屎，不更衣，宜大承氣湯，證雖怪異，一二劑即愈。若夫似睡非睡之間，或昏或清，似語非語，即所言者或平日所作之事，或無稽之談，問亦不知，其聲輕微而無力，即《素問》所謂言而微，終日復言者是也，脈必大而散，或數而無力，或細而遲，此虛則鄭聲也，鄭聲者鄭衛之音，淫亂不正之聲也，宜用參、苓、芪、術、姜、桂、附之類，非數十劑不能收功。然亦有大實症，狂言狂走，宜細審之。
【辨發黃】
夫陽明太陰，屬土屬溼，位居中央，其色黃。陽明燥氣與太陰溼氣相合，外不得汗，下不得小便，以洩其溼熱，則土色現於外，身黃如橘子色，脈必數而有力，宜茵蔯、梔子、五苓散之類。若夫勞傷中氣，脾土內虛，色現於外而發黃，與夫房勞過度，腎水反來侮土，色帶黑黃，謂之女勞疸，俱要用溫補加茵蔯，或金匱腎氣丸。大約此二證多不治，即有愈者，亦不過十得一二耳。
【辨吐血】
經曰：中焦取汁，化而為赤，是謂血。又曰：奉心化赤而為血。是血雖主於心，藏於肝，而實由於中焦水谷之精微化生者也。醫者一見血證，便以為熱，概用清涼止血，初病火旺者服之亦愈，若中氣虛弱之人，屢發屢服，未有不傷脾土者也。脾土一傷，絕其生血之源，而不斃者鮮矣。凡痰中帶血，或吐一二口，不甚多者，乃絡脈之血，最易傷人，經曰陽絡傷則血外溢者是也。若不咳嗽，尚可醫治，血雖止而嗽不止，雖神仙莫救。間有得生者，或富貴之家有力醫治，信任明醫，十人中可得二三，若貧賤之人，百無一生。其有大口吐出數碗，乃衝任之血充膚熱肉、淡滲皮毛者也。能食，無咳嗽氣喘之證，雖多無傷，調理亦易。頗有自少吐至老者，適或頃盆而來，不可遏止，一二日即死。要之少者經絡之血，經絡內通臟腑，雖少最深，多者皮膚中之血，皮膚在外，雖多尚淺。俗醫以為多者胃中之血，少者髒中之血，此不通之語。不知髒者藏也，所以藏五神者也，不可以傷。真髒之血若吐一口，不出五日即死，尚奚治焉？夫吐血，雖屬傷陰之證，宜滋陰養血。然亦有陽虛不能攝血而血外溢者，宜用參、苓、芪、術補氣以攝血。若陽虛已極，兼畏寒足冷，飲食不進，嘔吐洩瀉，急用姜、桂、附子之類，不可泥以為吐血屬火而概用滋陰也。此予親身試驗者，後人若能紬繹斯言，思過半矣。
【辨衄血】
血從鼻出謂之衄，人皆以為肺開竅於鼻，以衄為肺火，不知經虛熱甚亦致鼻衄，熱者勿藥亦愈，虛者須用八珍湯，不應加炒透炮姜。衄不止，勢甚危急，急用人參一兩，黑姜三錢，外用好酒燙熱浸兩足，血止得生，以後宜大劑參、苓、芪、術以託補之，不可間斷。若失調理，急則衄復作，緩則成弱證。又有傷寒發熱無汗，因致衄者，此熱隨衄散，謂之紅汗，不可即止，亦不可太多，即止熱不能解，太多又能虛人。即止者還宜清涼解表，太多者又宜滋補氣血，醫者隨證加減，不可執一而治。
【辨厥】
太陰手足溫，少陰手足冷，厥陰手足厥。厥者，冷過肘膝是也。凡遇厥逆之證，非參、芪、四逆湯不可。然而三陰之中亦各有寒熱，如太陰為溼，合陽明之燥氣則熱，少陰上火而下水，得君火之化則熱，厥陰之上，中見少陽，得中見之熱化則熱，所謂厥深熱亦深，厥微熱亦微者是也，非謂直中為寒而傳經為熱也。故必合脈證而審其為寒厥、熱厥，庶無有失。大約寒厥之證十得八九，熱厥者一二而已。
【辨脈脫】
神昏脈脫者死，神清脈脫者亦死，服人參通脈、四逆湯而脈暴出者死，微續者生。脈有起機，須人參四五兩或半斤，附子二三枚，一日一夜服盡，不可間斷，隨進米粥，多有生者。倘參力不繼，則前功盡棄矣。更有陽明實熱之證，失於汗下，脈伏而似脫者，宜大承氣湯一下而愈。然此證百數人之中或得一焉，即醫者一生未嘗遇此證，即遇此證而亦不識。予於丁巳年間曾醫一婦人，備載在《假虛寒》篇中。
【辨面目赤】
陽氣拂鬱在表而面目赤，宜辛涼解表。熱甚於內，燻蒸於上而面目赤，宜黃連白虎湯。若陰寒已極，逼其無根之火浮於外，面赤目赤，煩躁而渴，手足躁擾，揭去衣被，或欲坐臥於冷水中，讝語，甚則發狂，脈洪大鼓指，按之全無，此內真寒而外假熱也。急宜大劑參、苓、芪、術、姜、附、桂、麥冬、五味以救之，或八味湯，俱宜冷飲。倘誤投涼劑，必發狂躁而死。
【辨下利】
下利有利膿血者，有利稀溏糞者，有利清谷者，有利清水汁沫者。下清谷者為虛為寒，下清水者為實為熱，惟膿血稀溏汁沫，有寒有熱，有虛有實，有寒熱相半，虛實相兼，須要細察病源，用藥方無有誤。若後重逼迫，解後仍不減，腹痛喜按，作嘔不食，心恍惚而煩，或動悸，或頭暈，耳鳴，口淡燥而不欲飲，脈弦而大，或數而虛，現此脈證者，無論膿血稀溏汁沫，皆虛寒也。若腹痛後重，解後稍減，意欲暢解而不得，能食，食下即脹，腹中有塊，按之痛，口苦舌幹，渴喜冷飲，或熱湯，病雖憊而神不減，或新病氣實，未經消導，即消導亦不甚多，脈滑而長，或緩而緊，反不數，無虛證，此實熱也。然亦有實寒者，又當臨時審證察脈而得之，書不能盡言也。
【辨瘧】
經曰：夏傷於暑，秋必痎瘧。此言正瘧也，然三時亦有瘧，但未若夏秋之多耳。《素問·瘧論》言之最詳，大約與衛氣並居，合則病作，離則病休。一日發者，正氣不虛，易愈；間日與三日，正氣大虛，內薄於陰，難愈。初病者發散之，久病及虛人未有不從溫補而愈，其有截之而愈者。衛氣一日一夜大會於風府，晝行於陽，夜行於陰，周流不息。瘧邪亦客於風府，循膂而下，伏而不動，衛氣一與之遇，勢不相容，兩必相爭，必發寒熱。用藥截住衛氣，不與邪氣相遇，則瘧自止。然而邪氣尚在，衛氣不過，暫時不遇也。正氣旺，邪無所容，亦愈。若虛人暫時止，復發彌甚也。又有發時神昏不語，住後方醒者，此由內虛，瘧薄於陰，不得外出，故使會厭不發，不能語言也，宜於溫補藥中加柴胡、桂枝、木通、半夏、陳皮、紅花開達之藥，使之外出。若純用補劑，則滯而不得出矣。不知其故，妄投藥劑，必變敗證。或能守去，不亂用藥，氣機自能外出，亦能自愈。予每遇此證，用前法治之，無不愈者。
一人患是證，醫用人參、芪、術各一兩，附子、肉桂數錢，發時遂現神昏不語之證。舉家驚惶，延予治之。予曰：可於溫補中加開達之藥，自好。彼不信，復延醫治，用八味湯加人參一兩。予曰：不可服也。每日不過一二時即醒，若服此藥，必至半夜子時方醒，以地黃純陰故也。後果然。醫見不知人事，便復之，始用予言，調理而愈。
【辨暈】
頭暈有風有痰，有火有虛，有虛中挾風火與痰者，有風木之邪賊於中土者。更有無病之人夏秋之間忽受寒熱不正之氣，胃中不和，頭旋眼黑，欲暈倒者，兀兀欲吐，若吐出飲食酸水即愈，藥宜藿香正氣、平胃之類，不必用止暈之藥。風，宜羌、防、天麻之類；痰，宜二陳、南星之類；火，宜山梔、薑汁炒黃連之類；虛，宜參、苓、芪、術、天麻、歸、芍。挾風火與痰，宜於補氣血中加驅風火及痰藥可也。天麻，治暈之要藥，虛實俱可用。賊於中土者，補脾自愈。
【辨發頤】
《本經》雲：耳前後腫，刺之小差，即發頤也。蓋少陽之脈過耳前後，少陽主樞，傷寒氣血兩虛，少陽樞轉不出則發頤。凡高腫在耳前有膿者，少陽樞轉得出也，宜小柴胡加芪、術、銀花、連翹、花粉之類。如腫在耳後，不高腫，不作膿，飲食少，或嘔或洩，或讝語，或煩躁，或舌燥，此裡氣大虛，少陽樞轉不出，急用溫補之劑。高腫有膿為吉，如平陷無膿者危。然亦有大虛之證，微腫而痛，只用溫補，或少佐以清涼，腫自消而頤亦不發。若必欲治頤，則真氣外脫而死矣，不可不知也。
予嘗治一人發頤，舌燥而無苔，讝語，神氣恍惚，用參、苓、芪、術、附子而神清舌潤。後不用附子，舌復燥，讝語復作，遂用大劑參、附，數十餘劑而愈。
【辨癍疹】
大點發於膚外者為癍，細點發於膚內者為疹。此皆肺胃之火，輕者不必用藥，重者只宜辛涼清解。色紅熱甚，無虛證者，可用石膏、黃連。色紫者危，色黑者死。然亦有虛寒之證忽出癍疹，脈散緩，神思懶倦，作嘔不食，或洩瀉，口渴而淡，或讝語煩躁，又有服溫補藥而病轉，忽發出癍疹，此皆肌腠不和假熱之證，不必驚訝，改換別藥，只守溫補，自愈。丁丑五月間，同道錢泰菴患傷寒，十餘日熱不退，洩瀉一二次。醫用炮姜、白朮等藥而洩止。忽然發癍，讝語大渴，改用防風、荊芥、蟬退、紅花、筍尖、連翹之類以治癍，更覺神昏讝語，大渴欲飲冷水。勢甚危急，延予治之。予診其脈散大，視其癍色淡而隱隱不明。予曰：此手少陰心之病也。由平日勞心過度，少陰君火虛極，神氣反浮於外，故現此假證，不可治癍，少頃必發狂。遂用人參、芪、術各三兩，茯苓、麥冬、附子各六錢，五味子三錢，分作三劑。藥未煎好，果發狂，人不能制，服一劑，狂如故，再劑稍定，三劑遂睡，次日復進藥如初，神清渴止，癍亦不見。連進二十餘劑，但每日下午定有讝語數句。
予曰：不妨，只要粥食進，大便不解。忽一日心中一亮，如開窗見日然，下午不復讝語。泰菴曰：先生所云手少陰心之病，果然也。或問：何以不用姜、桂而止用附子？予曰：傷寒須要審得三陰明白，乾薑入太陰，肉桂入厥陰，附子入少陰。泰兄乃少陰君火衰微之病，宜補君火，不特非太陰、厥陰之病，並非足少陰腎之病也。少陰下水上火而主神機出入，凡病足少陰腎水者，雖兇易愈，病手少陰君火者，治得其法，間有生者，不得其法，十無一生。何也？心藏神，腎藏精，精者有形，神者無形，有形者易，無形者難也。凡遇疑似之證，難於用藥者，略舉一二以為案，非誇一己之能，實欲公之於世也。
【辨咽喉】
咽喉為人身至要之地，為病最急。若一時腫痛緊閉，滴水不能下，痰湧不得出，立死，即俗所謂走馬喉風，言其速也。急刺少商，穴在大指甲外側，用三稜針放出毒血，再用好醋噙嗽，吐出痰涎，亦有生者。其風火腫痛，用甘桔湯加薄荷、山豆根、芩、梔、玄參之類；風痰甚者，加殭蠶、土貝母，或磨山豆根汁，或用大蚌內水含咽。此治風火痰之實證也，人皆知之。至於少陰之脈循喉嚨，太陰之脈挾咽，連舌本，厥陰之脈入於頏顙、畜門，三陰經脈皆在此處。故經曰咽喉乾燥者，不可發汗，言三陰虛，津液不能上升於咽喉故也。宜六味地黃湯，不應，更加溫補。此證人皆不識，用清涼而誤事者多矣。
癸亥年，陳纘先長媳上年患虛寒之證，予治之而愈。次年七月間復患發熱惡寒之證，予視其脈虛，用桂枝、乾薑、白朮等藥一劑，次日更大熱，反加喉嚨痛，腫連頸項，復大嘔吐不止，勢甚篤，復召予。乃郎陳又王曰：得無姜、桂太熱乎？予曰：予亦意其太熱也。診脈如初，予乃曰：咽喉腫痛固屬火，然亦有虛寒者。吾不慮其腫痛，而慮其大吐不止也，可多請高明治之。不愈，再來召我。彼見勢危，即遍延諸公，皆曰：人雖虛，固不可太涼，然而熱藥豈可用乎？俱用甘、桔、山梔、麥冬、人參之類，隨服隨吐，藥俱不受，病轉劇，復召予。予曰：諸公之論極是，但此病卻不然也。予所以復者，一則欲再用熱藥而恐不信，二則必有識此病能用溫補者，何必功自我出也。遂用人參三錢，桔梗一錢五分，甘草、柴胡、幹葛、桂枝、附子、炮姜各一錢，下嚥不吐，少頃大寒戰，覆以重綿不解，更與二服，復大熱數刻，隨大汗如雨，睡覺而痛腫俱消。後用姜、附、參、芪、術，二十餘劑而愈。
【辨咳嗽】
肺主皮毛而在表，最易感冒，故傷風最多，亦最輕淺，勿藥亦愈。至於吐血後咳嗽，或勞傷中氣，脾肺天地不交而咳嗽，經年經月，死而後已。是最輕而最重者，莫如咳嗽一證。滋陰降火，百無一生。或新病火旺，不甚傷者，亦自能愈。惟有溫補中土一法，若不應，或病久者，雖盧扁亦難挽回者也。
【辨呃】
夫傷寒與痢疾至發呃，病已篤矣，非大溫補不可。然而呃有虛呃，有實呃，有敗呃。虛者溫補之，敗呃死。實呃者，乃氣機不得流通，升降失其常度，氣反上衝而兀兀有聲也，其人無吐利、厥逆、煩躁之證，宜用調氣之藥。然亦有無病之人忽然發呃，用調氣之藥而不應，又當用溫補，不應，更加大劑。經曰：噦而腹滿，視其前後，何部不利，利之愈。此亦氣機不通而作呃，故當利其大小便也。
一婦人，患虛寒發呃，用溫補而愈。三日後復發，溫補不應，予遂止其溫補，用調氣之藥，二劑而愈。此虛證轉為實證也（遍觀傷寒並無呃證，止有噦，要知噦即呃也）。
【辨痓】
亡血虛家，不可發汗，發汗則痓。是痓者皆由妄汗傷其太陽之津液，故經脈不和而強急，宜溫補太陽之氣。經雖有剛痓、柔痓之分，而用葛根湯，此不過初起之證，非病後用藥失宜之證也。大約一變痓證，便是大虛，急宜溫補，不必疑惑。
【辨噎膈】
噎膈一證，自古難之。張雞峰雲：不在外，不在內，不是寒，不是熱，不是實，不是虛，乃神意間病也。故攻補妄效，涼溫勿應。即有愈者，乃一時氣機阻滯，寒痰痞塞，或中氣不足而致，用清用補，所以得愈，非真噎膈也。如單方用虎肚、狗寶、糧食、瓶水，俱無益者。嗟嗟！有是病，無是藥，吾願世人永不患此病，則幸已。
【仁者不為醫說】
嘗聞醫乃仁術，則仁者固當為醫。然以予觀之，仁之至者決不為醫。何則？天下之至切者，莫如生死，而仁者之心，惟欲以生人為念，即有必不能生者，必欲起而挽回之以至於生，而仁者之量始全。故聖人常曰：一夫不獲是予辜。然而天下大矣，仁者亦安能保其無一夫不獲哉？不知天下事，存乎天者難，存乎人者易，使仁者而任一郡，則力可以生一郡，任天下，即可以生天下，此存乎人者，仁者可以優為之也。至於生死者，存乎天者也。天欲其死，仁者不能復其生。而醫者治病，反欲迴天以冀其生，此至難之事也。況人稟五運六氣而成形，順之則生，逆之則死，千般疢難，招之自人，或生或死，操之自天。非若生民之耕田鑿飲，飢寒喪亂，為民上者可以操之，如一邑得一仁人為宰，則一邑之民皆賴其生安。苟一邑得一仁人為醫，則一邑之人能必其有病而皆不死乎？即使岐黃再出，盧扁復生，必不能也。不能，則此中斷有歉然不安？豈不傷仁者愷惻之心哉？推其愛物之心，極天下之生靈皆在幷包之內。然有顛連困苦，不聞不見，斯已耳。非若醫者之親聆其聲之悲楚，親見其形之憔瘠，有死之氣，無生之機，有不傷心慘怛者乎？雖生者人之自生，而不生者亦人之自不生，但我有生之心，操生之權，而不能使不生者而皆生，亦安用此醫為哉？吾故曰仁者不為醫也。
【不惑說】
孔子云：四十而不惑。若非學識兼到，斷未有臨事不疑惑者也，而醫之用藥尤甚。夫熱病用寒，寒病用熱，虛病用補，實病用瀉，夫人而能知之也。虛寒病用溫補而應，實熱證用涼瀉而應，亦夫人而能知之也。至於本是虛寒，用溫補而前證仍在，反覺躁亂不寧，或戰慄，或呃逆，或嘔吐，乃病根深固，藥力未及，更加大劑投之，即或舌反燥渴，乃陰有轉陽之機，切不可改為別治。大約虛寒之證，病屬三陰，急則六日或三日，緩則十二日，決死。即間有得生者，必須君火未衰，反見舌乾等證，此陰寒去而真陽回，更須姜、附之類以助其陽，則津液生而舌復潤。不可見舌幹即投以涼劑，則前功盡棄矣。此亦不過十之三四而已。世人不知，愈則參、附之功，不愈則參、附之咎也。嗟嗟！功則奚歸？咎則奚任？惟有無愧於天而已。然而虛寒之證有二：一則本是虛寒而髒氣未傷，醫誤用涼瀉，即變厥逆、嘔呃、煩躁等證，此為醫所逆也，投以溫補，應之甚速；一則病於三陰神髒，傳變甚速，即投溫補，亦不見效，此自逆而非醫逆也。須知自逆者不治之證，醫逆者可治之證。可治者而治之，非醫之功，原不死者也；不可治者而不治之，亦非醫之咎，原欲死者也。更有虛寒之證，服溫補而反不安，服涼瀉而反適意，此非不可溫補而可涼瀉者也，乃正氣已敗，兩寒相得，同類相從也，此亦必死之證。凡為醫者，須要識得真，拿得定，不可為其所惑，方是真醫。而死生自有其數，又非醫者之所能操也。至於實熱之證，病不傷髒，治之或差，不過耽延時日，決不能死，即或危篤，或涼或下，一服即愈，斷不若虛寒證非數十劑不能愈也。又有本是虛寒，藥力已到，有化熱之象，輕則聽其自然，止其溫補，重則少加涼劑，一撥即轉，又不可膠柱鼓瑟。故往往前人溫補而病不去，後人清涼而病即除，此前之功而非後之力也。此數者皆予所身親試驗，凡為醫者當三復斯言，庶乎臨證不惑也。
【雜說】
氣虛補氣，血虛補血，補氣藥中不可兼補血藥，補血藥中可以兼補氣藥。血虛極者，又當補氣以生血，陽生則陰長也。經曰：中焦取汁，化而為赤，是為血。是血又從中焦脾胃而生，血藥性沉凝滯，有傷胃氣，胃傷則飲食少進，血從何生？不特有傷陽氣，且絕其生血之源矣。故脫陽者立死，脫陰者尚可耽延時日。如婦人血崩血淋，亡血雖多，而陽氣未絕，尚可挽回。治病須要分清氣血陰陽，苟陰陽兩補，則頭緒不分，亂雜無功矣。經曰：用寒遠寒，用熱遠熱，有假者反常，雖違其時，必從其證。是以冬月大寒，芩、黃不廢，夏月盛熱，桂、附當使，蓋從其證也。方書有云：見血無治血，見痰無治痰。此至言也。要知血從何來，痰從何生，不治血正所以治血也，不治痰正所以治痰也。倘一見血便用涼藥止血，一見痰便用消藥化痰，此庸工也，不可以語至道。劉、張、朱、李為四大家，人所宗仰，但張仲景乃醫中之聖，豈可與三子並稱？三子有所長，亦有所短，如河間專用清涼，實熱者宜矣，虛寒者其可乎？丹溪本《素問》陽有餘陰不足之論，以為人身陽常有餘宜瀉之，陰常不足宜補之，後人遵之，凡遇弱證咳嗽，輒用滋陰降火，百無一生。不知《素問》所謂陽常有餘，陰常不足者，言陽道該常有餘，陰道該常不足。譬如天晴為陽，雨為陰，一月之中晴十日，雨三日，則陽有餘矣，陽有餘則萬物生，晴三日，雨十日，則陰有餘矣，陰有餘則萬物凋，自然之理也。丹溪誤解而後人誤用，貽害非淺。然丹溪之好處頗多，如言產後當大補氣血，雖有雜證，以末治之，斯言亦為功不小矣。學者當棄其所短，取其所長，斯善矣。東垣發《脾胃論》，以補中益氣治勞傷感冒，允為醫中王道。若張子和專用攻伐，謂上工用瀉，下工用補，斯言一出，誤人甚多，在彼一時，或有所得，但不可筆之於書，傳之於後，智者知其言之弊，愚者遂為其所惑矣。予不敢輕議先輩，誠恐貽誤來茲，知我罪我，其在斯乎。
今之醫者，不讀《靈》《素》《傷寒》《金匱》《神農本經》，耑看方書，是大病也。醫者之方書，猶儒者之時文，讀時文自能取科甲，看方書亦能治百病，然讀時文，而未有不先讀《四書》《本經》者，看方書而不讀《靈》《素》諸書，亦猶讀時文而不讀《四書》《本經》，不過摽竊之學，何能探本窮源乎？且治病如治民，治重病如治亂民，治得其法則亂者治，治不得其法則治者亂矣。
今之為醫，不過讀《脈訣》，讀《藥性賦》，記《湯頭歌括》《萬病回春》《醫方考》，上者《明醫指掌》、趙氏《醫貫》，最上者《東垣十書》《立齋醫案》《丹溪心法》、節庵《六書》之類，某病服某藥，某藥治某病，某病是寒，某病是熱，某病是虛，某病是實，師以此教弟，弟以此學師，醫之能事畢矣。及問其某藥何以治某病，某病何以用某藥，何以為寒，何以為熱，何以為虛，何以為實，何者病在皮毛肌腠，何者病在經脈臟腑，何者為可治之證，何者為不可治之證，則茫然不知也。見一症即用一藥，君臣佐使，毫無定見，輕者亦能自愈。如遇疑難重症，不辨陰陽氣血、寒熱虛實、表裡出入，耑用一種平淡之藥，如當歸、白芍、玉竹、谷芽、蒺藜、棗仁、秦艽、石斛之類，希僥倖於萬一，愈則居功，不愈亦可以免謗。不知救重病如救焚溺，我則以非寒非熱、不補不消之藥投之，自以為穩，真所謂立而視其死也。古人云橘皮湯亦能殺人，信非誣也。
總之，學識未到，認病不真，顧名避謗，方用此藥。然既為人擔當重任，說不得苦，畏不得難，吾盡吾心，譭譽由人，何足校哉。至於小兒一科，各承家傳，純用寒涼克伐，以為小兒純陽之體，內無七情，理固然也。不知小兒名芽兒，如樹之萌芽，初生極其脆嫩，非若大枝老幹可以用斧斤也。氣血未充，精髓未足，五臟六腑，俱未長全，可以屢用克伐乎？亦有稟氣壯實，偶爾傷食感冒，輕微小病，亦能應手。若遇大病，斷未有不死者也。《康誥》曰：如保赤子，心誠求之，雖不中，不遠矣。是兒醫之要訣。醫能體此，則鮮夭札之患矣。噫！斯道難知，安得有個中人與之共談斯道哉？
夫百病不外乎三因，而三因之中俱各有寒熱虛實，不獨傷寒為然也。然能明乎傷寒之寒熱虛實反覆變遷，則百病之寒熱虛實瞭如指掌矣。傷寒雖有三陰三陽之分，膚皮肌腠、胸脅腹胃、臟腑形層之異，大約不外乎寒熱虛實四者而已。虛寒之與實熱，如冰炭之相反，虛寒固不可誤為實熱，實熱又豈可誤為虛寒哉？或有過於溫補而虛寒化為實熱，過於涼瀉而實熱變為虛寒，豈可膠柱而鼓瑟？偏於涼瀉者，不敢遽用溫補，畏參、附如蛇蠍；偏於溫補者，不敢輕用涼瀉，視芩、連為虎狼。一失之虛虛，一失之實實，甚至堅執己見，不肯活變，未免輕病必重，重病必死，均失也。不知寒有表寒有裡寒，熱有表熱有裡熱，虛有表虛有裡虛，實有表實有裡實。即寒熱之中，有虛寒實寒，虛熱實熱，有上焦熱中下焦寒，有上焦虛中下焦實，有真寒真熱，真虛真實，有假寒假熱，假虛假實，有內真寒而外假熱，有內真熱而外假寒，是以無論外感六淫，內傷七情，皮毛肌腠、經俞營衛、膜原臟腑，莫不有虛實寒熱之分焉。即《靈》《素》《傷寒》《金匱》，千言萬語，反覆辨論，亦不過辨其為寒熱虛實而已，任其鉤深致遠，探索精微，總不能出此四者範圍之內。
今之醫者，不患乎不知寒熱虛實，而患乎誤識寒熱虛實，以致變證百出，莫可名狀，病者束手待斃，醫者張皇失措。更有些小微病，不識寒熱虛實，妄加攻補，遂成不起之證，此皆醫之誤也。予深悉此弊，因採《靈》《素》《傷寒》《金匱》之精意，並歷年所臨之證候，辨其孰為寒，孰為熱，孰為虛，孰為實，孰為假寒假熱，假虛假實，近裡著己，無一字浮詞。閱其書即能臨其證，臨其證一如見其書，寒熱攸分，虛實立判，分而為六經六氣可，合而為寒熱虛實亦可，緣仲師之言渾融，或隱或現，後人不能思維其意，是以臨證茫然。予斯集言淺意明，不敢為高深之論，恐無補於實用，反貽訕於來茲。語云：醫者取其愈吾疾而已，疾愈，能事畢矣，又何多求焉。
【辨表寒】
脈浮而緊或弦，淅淅惡風，嗇嗇惡寒，身疼頭痛，或有汗，或無汗，遍身時麻，雖發熱而仍復惡寒，舌上白苔，不渴，此寒在表也，宜羌、防、柴、葛、桂枝之類，溫散其寒。慎不可消食，傷其胃氣，使邪氣乘虛入裡也。
【辨表熱】
脈浮而數，或弦或緩，或滑而長，口苦身熱，時惡風，或渴或不渴，頭痛身疼，無汗或汗多，舌帶黃不燥，欲食不大便，或便如常，此熱在表也，宜柴、葛、芩、粉加桂枝之類，或去桂枝，散其表熱。慎不可純用辛溫，遂成燥熱之證。
【辨表虛寒】
脈浮而大，或弦洪，或數，按之無力，身疼頭痛，或止頭痛、身不疼，惡寒有汗，或津液不足而無汗，愈服發散藥而癒無汗，身體麻，大熱或微熱，胸微滿，或嘔口淡，或微渴，或不渴，此表虛寒也，宜用桂枝湯加芪、術，甚則加人參、幹炮姜之類。如血虛無汗，可加當歸、紅花和其陰血。
【辨表虛熱】
脈浮而數，或弦而大無力，口微渴而淡，身熱頭痛，身疼或不疼，服發散藥而反痛，熱愈熾，或大汗，或無汗，舌微苔，此表虛熱也，宜柴、芩、歸、芍、芪、術之類，甚則加人參。
【辨裡寒】
脈沉而緊，或緩或遲，惡寒，骨節疼痛，或腹痛，或嘔，或吐，或利，或發熱，或不發熱，手足冷，喉有冷涎，舌上白苔而滑，或如豬腰色，或如灰褐色，胸腹滿，此裡寒也，宜桂枝湯加乾薑、去芍藥，甚則加桂、附之類以溫其裡。大約裡寒者必虛，溫中宜補。
【辨裡熱】
脈沉而數，或滑，或緩而長，身熱，或反不熱，神或清或昏，譫語聲重，唇焦齒黑，舌燥，或反不燥，或黑或短，或起芒刺而裂破出血，口反不渴，或渴飲冷水，小便長，大便鞭，或利清水，發狂，循衣摸床，登高而歌，棄衣而走，面目或赤或不赤，此熱在裡也，宜用連、芩、石膏之類，甚則加芒硝、大黃以洩其熱。
【辨裡虛寒】
脈沉而緩，或微細如絲，按之無神，沉而欲脫，口淡不渴，或渴不欲飲，飲喜極熱之湯，舌帶糙米色，或如豬腰色，或如淡墨色，或白苔而潤，或無苔而燥，短縮不能伸，胸滿而嘔，或吐不止，或下利，或不大便，心下悸，耳鳴，睡中恍惚，如在空中自語，問亦不知，或竟不睡，心煩喜躁，不思食，食即嘔，手足厥冷，面青黑，此裡氣大虛寒也，宜用參、芪、術，加姜、桂、附子以溫補之，否則神昏不語，汗出，不可治矣。
【辨裡虛熱】
脈沉而數，按之無力，口渴，身熱不退，即退亦不淨，神氣恍惚，與湯水則飲，不與則不飲，時思食，食亦不能下，舌上微燥，得湯即潤，或淡紅色，或有微苔，或無苔，此裡虛熱而少津液也，宜參、苓、芪、術、麥冬、五味、芩、枝、花粉之類，甚則加黃連。
【辨假虛寒】
脈沉而細，或緩而長，來遲去疾，或六脈伏如脫狀，口反不渴，舌燥而短，身反不熱，手足反厥，神昏譫語，口目瞤動，如驚風狀，大便時解，或如爛桃色，或如清水，或不大便，人事不知，或歌或哭，身輕能自起立，或吐蛔，口苦或辣，小便赤而長，此假虛寒也，宜芩、連、石膏之類，甚則大承氣下之。
予常治一男子，傷寒身熱，惡寒甚，口不甚渴，舌白苔而潤，大便洩，腹痛。一醫用桂枝、理中等湯，病癒甚，反加喉痛，湯水難下，大便如爛南瓜色。予用芩、連、枝、柏、歸、芍治之而愈。
又治一婦人，患傷寒十餘日，手足躁擾，口目瞤動，面白身冷，譫語發狂，不知人事，勢甚危篤。其家以為風，縛其手足。或以為痰迷心竅，或以為虛，或以為寒，或辭不治。延予診治，切其脈全無，問其證不知，按其身不熱。予曰：此證非是人參、附子證，即是大黃、芒硝證，出此入彼，死生立判。因坐視良久，聆其聲重而且長。予曰：若是虛寒證，到脈脫之時，氣息沉沉將絕，那得有如許氣力大呼疾聲，久而不絕？即作大承氣湯，牙關緊閉，挖開去齒，藥始下嚥，黃昏即解黑糞半床。次早脈出身熱，人事亦知，舌能伸出而黑，又服小陷胸湯二劑而愈。
又治一婦人，素有虛弱之證，後患傷寒。一醫以為陰虛發熱，用滋陰之藥，命食雞子、火肉而病癒甚，所用皆玉竹、骨皮、丹皮、歸、芍之類，十餘日，死證悉具，始接予治。予到其門，其人已死，予請視之，氣雖絕而其脈尚在，且帶滑。予曰：此證不死，乃誤服補藥，邪不能解，胃絡不通，胃家實也。幸正氣未敗，可治。少頃果蘇，用調胃承氣湯一服而結糞解，諸證愈。次日大汗如雨，此虛象也，用人參三錢，芪、術、棗仁各五錢而愈。
【辨假熱】
脈弦而大，或洪而數，按之全無，口大渴，身大熱，舌短，苔白而燥，或灰黑而燥，或如豬腰色，光而無苔，或如糙米色，舌腫唇焦，齒縫出血，譫語發狂，渴飲湯水不絕，手足躁擾，捻衣摸床，或有汗，或無汗，欲坐臥於水中，面目俱赤，此陽浮於外，陰伏於內，內真寒而外假熱之證也，急宜用大劑參、苓、芪、術、姜、附、桂冷飲，不應，重加人參、附子、麥冬、五味，甚則用八味丸料一觔，濃煎五六碗，冰冷與飲，以代茶湯，使虛火歸源，諸證自止。若誤用石膏、黃連，必致煩躁燥渴而死。
丙辰秋，奉化孝廉項恂如患傷寒，用發散藥二帖而愈甚，又二劑而神昏不語，大熱，延予診治。予視之，六脈已脫，急用人參一兩，芪、術各一兩，附子三錢，姜、桂各二錢，下午後脈漸出。隨用六七劑，而病復如故，更加舌腫唇爛，渴飲湯水不絕。予曰：病是此病，藥是此藥，服之而反甚，得無誤乎？細視之不差，又服數劑，復如故，十餘日總不能言。幸其子深信不疑，跪懇醫治。予曰：藥已至矣，而病終不轉，乃死證也。更用八味丸料一觔，濃兼六碗，冰冷與飲，一日一夜服盡，舌腫消而能伸，即能言語識人。每日用藥一劑，粥食數碗，佐之以火肉、白鯗、鯽魚之類，大便不解，聽其自然。至二十八九日，腹始脹，食後更甚，計所進飲食已數十餘碗，遂以參、苓、芪、術、姜、桂、附煎汁，去渣，加大黃二錢，服後額上微汗出，手足覺躁擾不安，此正氣虛極也，又用大料溫補一劑，遂安臥，夜間解宿糞半桶，飲食如故，後用溫補百餘劑而愈。共用人參五觔餘，附子三十餘枚。後稍失調理便發熱，脫落下頦，直至次年四五月間始康健。
【辨熱渴】
脈數口苦，身熱汗出，渴喜冷飲，或無論冷熱飲，皆不足其意，大便鞭，此熱渴也，宜用白虎湯加黃連、花粉之類。
【辨虛寒渴】
脈細而遲，或數而虛，或洪而大，或利或吐，渴欲得水而復不能飲，或喜極熱之湯，稍溫則不喜，或飲即吐出，此寒渴也，宜用乾薑、附子辛以潤之，配以參、芪、術、五味、麥冬。又有汗下後亡津液而渴，止宜生津之藥，不必用溫熱，亦不可用涼藥。
【辨虛寒舌燥】
脈微細如絲，或洪大無力，舌燥或白，或起微刺，或淡黃色，或如灰色，或黑而潤，或紫色如豬腰，光淨無苔，必兼吐利，或厥逆，神昏譫語，舌大，語言不清，此虛寒也，急用參、苓、芪、術、姜、附、麥冬、五味以生津。俗醫謂五味味厚，多則用十餘粒，少則七八粒，此不通之論，必須錢餘方效。況舌乃心之苗，心主火，宜紅上有淡白苔，此胃氣也。俗醫不知，見有苔便以為食而消之。若胃氣虛，谷氣少，必光而無苔，進以粥食而苔漸有，此吉兆也。又有滿舌厚苔，忽然退去，光而燥，此胃氣將絕也。有黑如淡墨色，或潤或燥，此腎水反來克心火，陰盛陽衰之象；有黑起芒刺燥裂，此熱極也。又有舌如大紅色，無苔，此君火浮於外，物極則反，盛極將衰，如火旺極，將化而為灰之象，又宜用附子納火歸源。無病之人亦常有之。予常治邵爾臣，忽然舌色大紅，無他證，此人腎氣素虛，予用附子引火歸源而色退。
【辨實熱舌燥】
脈洪而數，或滑而長，舌燥或黃或黑，或起芒刺，或破裂，或有苔，或無苔，必兼身熱唇焦齒黑，渴喜飲冷，面目俱赤，譫語，大便不通，無吐利厥逆等證，此熱燥也，宜用白虎湯加黃連、花粉之類。如大便不通，用承氣湯。
【辨寒頭痛】
脈浮而緊，或弦，或沉而遲，惡風寒，喜熱物包裹，或四肢厥冷，或吐或利，此寒痛也，急溫之，輕則理中湯加桂枝、天麻，重則加附子、細辛，或少佐以羌、防等藥。
【辨熱頭痛】
脈浮而數，或長而滑，惡熱口渴，或惡風，痛連頸項，或皮膚皆痛，口苦舌幹，此風熱頭痛也，宜羌、防、柴、葛、連翹、黃芩，甚則加石膏。
【辨虛頭痛】
脈弦而大，弦則為寒，大則為虛，痛在於額，或遍頭皆痛，喜按，日夜呼叫，痛不可忍，此虛頭痛也，急宜參、苓、芪、術，甚則加附子之類。大都得此證者失治即死，其有真頭痛，朝發夕死，不可治者也。
【辨風寒骨痛】
脈弦而緊，或遲而緩，身熱惡寒，手足微冷，舌上白苔，不渴，遍身拘攣，或嘔或利，此寒也，宜桂枝湯加天麻，甚則加附子。
【辨虛骨痛】
脈弦而大，或數無力，或發熱，或不熱，惡風拘急，口淡，神思恍惚，痛在骨節，服發散藥而痛欲甚，此神氣傷也，蓋三百六十骨節，神氣之所遊行出入者也，宜用芪、術、桂枝之類，甚則加人參。
【辨虛寒腹滿】
脈沉而緊，或遲緩，或虛大，腹滿時減，減復如故，不欲食，食即嘔，或洩瀉，惡寒不渴，或渴喜熱飲，此髒寒生滿病也，宜用姜、桂、香、砂之類以溫散之，不應加參、芪、術。
【辨實熱腹滿】
脈沉而實，或滑而長，腹滿不減，減不足言，或不大解，即解亦不暢，或得解少寬，滿腹硬痛，不可按，無吐暈等虛證，此實脹也，宜枳、樸之類以消之，甚則加大黃。
【辨虛寒不大便】
大便不解，人皆以為熱，不知寒凝斂結，亦不大便，如脈弦而緊，舌白而滑，腹不滿，口不渴，此虛寒也，雖一二十日不大便，照常飲食，切不可餓，溫補果足，元氣復，便自解矣。
【辨實熱不大便】
脈數而有力，或滑而長，煩渴腹滿，按之硬痛，或潮熱，食即脹，時有臭屁，此胃家實也，宜下之。若一有虛證，便不可下。然必細審，不可模糊妄下，大約實證一下即愈。大凡病脈宜和緩，不宜急數，脈緩，病雖兇不妨，諸病皆然，故以後有不言脈者。
【辨小便不通】
小便不通，人皆以為熱結膀胱，或肺氣不能通調水道，下輸膀胱。不知小便雖藏於膀胱，實由於三焦之施化。經曰：三焦者，決瀆之官，水道出焉。苟三焦失其決瀆之職，則小便不通。屢服利小水之藥而不應者，宜用金匱腎氣丸加滑石，如虛寒極者不必加。其人素強，或好食熱物，以致熱結膀胱，或肺熱不能通調者，宜用豬苓、澤瀉、木通、滑石、山梔、扁蓄之類。經曰：三焦膀胱者，腠理毫毛其應。是三焦主腠理，膀胱主毫毛，膀胱有出竅而無入竅，濟泌別汁而滲入於膀胱者也。毫毛是其外竅，譬如水注，塞其上竅則水不能出矣。如人不虛，利小水而仍不通者，宜發其汗，外竅通而內竅亦通，此所謂開鬼門也。又有動其胞中之血而尿血者，虛寒與實熱，必有證現之於外，熱者清熱養血，虛寒者宜溫補，因證施治，不可執也。
【辨嘔】
其人或受暴寒，或食冷物，以致嘔吐酸水食物，或乾嘔者，宜用平胃散、藿香正氣、乾薑之類。若喜冷飲，服溫熱藥而嘔吐不減，或反甚，脈滑不數，此胃熱也，宜用黃連、竹茹之類，或少佐以乾薑，或生薑，虛則加人參。脈或虛大，或數而無力，嘔吐冷涎，或大病後胃虛不能容谷，聞食即嘔，或食入反出，此大虛也，宜用人參、理中，甚則加丁香、附子。若胸滿按之痛，脈滑有力，形證不虛，此胃有宿滯不下，氣逆作嘔，或兼挾痰者，宜用樸、實、二陳之類。
【辨吐蛔】
蛔者，陰類也，胃中溼熱交蒸，頃刻而生，如物藏於器中，烘焙極燥，雖熱不壞，若有溼氣熱，即醞、而生蟲。大凡熱厥吐蛔者，蛔必多，隨生隨吐，神氣必清，無煩躁不安之證，宜用黃連等苦燥之藥以瀉其溼熱；若厥陰傷寒，厥陰屬風木，風木生蟲，或兼吐青綠水，手足厥冷，煩躁，急用參、附、姜、桂、烏梅丸之類。
一男子，新婚患傷寒，吐蛔發熱。醫以為陰證，用理中湯而吐愈甚。予診，其脈緩而長，一日夜吐蛔十餘條，予以為風木生蟲，溼熱相、，蟲頓然而生，隨生隨吐。欲用黃連等清溼熱之藥，彼不信。復易一醫，以為虛，用歸、芍、玉竹之類，吐益甚，蟲愈多。復延予，予曰：必欲治，非黃連不可。遂用黃連、厚朴、枳實、廣皮、半夏各等分，煎服，其吐稍止，再服不吐，神清，蟲從大便而出，約有數十餘根，大小不等。後加白朮等以補之，即脹不安。共用黃連、枳實二十劑而愈。此乃千百中偶見之證，不可以為常有也。
【辨諸腹痛】
腹痛之病，人常有之。痛而即愈，病最輕淺，人皆不以為意。若痛屬三陰，失治即死。近有痧證，亦令腹痛，專治痧者用草藥，或刺出血，間有愈者。若遇三陰腹痛，輕病必重，重病必死。夫痛，有寒有熱，有食有蟲，有氣有虛，有瘀血，有受溽暑溼熱之氣，即俗所謂癍痧者。大凡虛者必寒，寒則必涉三陰，太陰痛在腹中，少陰略下，厥陰直在小腹。喜極熱之飲，按之稍減，或痛甚不可按，或嘔吐，或下利，腹中雷鳴，手足厥冷，或不厥冷，脈遲緩，或虛大，此大虛寒也。宜用理中加桂、附之類。熱者其人素強，多食辛熱之物，或痛久化熱，或過服熱藥，變而為鬱熱，宜用黃連苦燥以清其熱，或少佐以乾薑、吳茱萸。然此證不過百之一二，不多有者。
近日兒科一見腹痛，便以為小兒純陽之體，必然傷食，概用涼瀉，誤人多矣。所謂食者，胃為倉廩之官，大腸為傳導之官，新谷入，舊谷出，無有停留，無有阻滯，痛從何生？若一有些微留滯於中，正氣不得流通，而痛生焉，宜用樸、實、山楂、麥芽之類消其宿滯，甚則加三稜、莪術，寒則加乾薑、香、砂。若痛極而大便不通者，加大黃。然亦有虛寒之人患腹痛，服溫補藥而相安。時止時作，痛仍不解，甚則利清水，或白沫，此虛中有實。或先有宿食在腸不曾去，或病中腸胃虛不能運化，所食之物停於腸中，即一二塊宿糞，亦能作楚，宜用溫補藥煎好去渣，入大黃一錢，不甚虛者可加一錢五分，滾四五沸服之，宿食自下，正氣不傷而病隨愈，此屢試屢驗之妙法也。
所謂蟲者，由好食生冷硬物，溼熱鬱於中，假氣成形，而蟲生焉。其人必面色黃，時吐涎沫，時作時止，食酸即安，食甜則甚。然而亦有寒有熱，有虛有實。寒者殺蟲藥中宜加姜、桂，熱者加連、柏，虛者加參、術，實者直殺其蟲。寒熱虛實，必有兼證現之於外，細審察之，藥自效也。
所謂氣者，或因大怒而作，或因抑鬱而起，或因食後而氣，氣後而食，必痛連胃脘兩脅，宜用香、砂、烏藥之類，新病即愈。久而不愈，其人必虛，更於疏氣藥內加滋補。桔梗主胸脅痛如刀刺，更宜加之。大約胃脘痛有終身不除者，或遇寒遇氣即發，服藥切當，亦能全愈。
所謂瘀血者，婦人經水過期，或久閉不通，或一行即止，阻隔於中，痛在小腹。男子絡脈不和，而腹中急痛，諸藥不應，久久不愈，血脈凝泣，留滯於中，俱宜桃仁、紅花、大黃之類，以瀉其瘀血而愈。
所謂痧者，即天地間不正之氣，溼熱燻蒸，從口鼻而入，不吐不瀉，腹中絞痛，俗所謂絞腸痧是也。病在上者，用礬水吐之；在下者，備急丸下之；在中者，來複丹、蘇合丸調之。或用蕎麥湯，或刺腕中出血，或用燈火燒之，其法不一。此證多在夏秋之間，頗似霍亂，或以為寒，或以為暑，疑似難明，攻補罔效。宜止其藥，守去亦能自愈。若寒熱亂投，未有不誤事者也。盡有三陰陰證，誤認為痧，用草頭藥放痧而死者，比比然也，但死之後其人手足身面青者是也。
【辨汗】
夫汗有虛寒，有實熱。虛者其人素虛，或勞傷，或大病後腠理虛，陽不能衛外而為固，則自汗。人臥則血歸於肝，陰為陽之守，陰虛而不能為守，則盜汗。陽虛自汗者，宜用參、芪、五味、苓、術，甚則加桂、附，如干姜、半夏、陳皮開達之藥皆不可用。陰虛盜汗者，宜參、苓、芪、術、五味、歸、芍、生熟地之類。然汗又有心家血液之汗，太陽津液之汗，陽明水谷之汗。心與太陽之汗俱不可出，惟陽明為水穀之海，多氣多血，雖出無害。故陽症傷寒，熱氣燻蒸，毛竅開發，溱溱而自出，亦猶滾湯貯於器中，熱氣上蒸而外溼也。若汗不出，熱氣不得洩，必鬱而發黃，宜用清涼以解其熱而汗自止，不必用止汗之藥。予親見是證，醫見汗多，以為亡陽，欲用桂、附、參、芪，予用辛涼解熱，汗止而愈。然亦有傷寒久病無汗，此血液不足，不能作汗，予用大劑參、苓、芪、術、柴胡、桂枝，即大汗出而熱退，血虛者加歸、芍，經絡不和者加紅花，虛熱者加芩、連，其應如神。
【辨讝語】
經曰實則讝語，虛則鄭聲，是鄭聲亦讝語也。其所以分鄭聲與讝語者，在乎虛實。其所以別虛與實者，在乎聲之輕重耳。歌哭怒笑，其聲長而有力，身輕能自轉側坐起，不大便，脈滑而長，或緩而有力，脈不數，此實則讝語也，宜黃連、石膏之類。如胃中有燥屎，不更衣，宜大承氣湯，證雖怪異，一二劑即愈。若夫似睡非睡之間，或昏或清，似語非語，即所言者或平日所作之事，或無稽之談，問亦不知，其聲輕微而無力，即《素問》所謂言而微，終日復言者是也，脈必大而散，或數而無力，或細而遲，此虛則鄭聲也，鄭聲者鄭衛之音，淫亂不正之聲也，宜用參、苓、芪、術、姜、桂、附之類，非數十劑不能收功。然亦有大實症，狂言狂走，宜細審之。
【辨發黃】
夫陽明太陰，屬土屬溼，位居中央，其色黃。陽明燥氣與太陰溼氣相合，外不得汗，下不得小便，以洩其溼熱，則土色現於外，身黃如橘子色，脈必數而有力，宜茵蔯、梔子、五苓散之類。若夫勞傷中氣，脾土內虛，色現於外而發黃，與夫房勞過度，腎水反來侮土，色帶黑黃，謂之女勞疸，俱要用溫補加茵蔯，或金匱腎氣丸。大約此二證多不治，即有愈者，亦不過十得一二耳。
【辨吐血】
經曰：中焦取汁，化而為赤，是謂血。又曰：奉心化赤而為血。是血雖主於心，藏於肝，而實由於中焦水谷之精微化生者也。醫者一見血證，便以為熱，概用清涼止血，初病火旺者服之亦愈，若中氣虛弱之人，屢發屢服，未有不傷脾土者也。脾土一傷，絕其生血之源，而不斃者鮮矣。凡痰中帶血，或吐一二口，不甚多者，乃絡脈之血，最易傷人，經曰陽絡傷則血外溢者是也。若不咳嗽，尚可醫治，血雖止而嗽不止，雖神仙莫救。間有得生者，或富貴之家有力醫治，信任明醫，十人中可得二三，若貧賤之人，百無一生。其有大口吐出數碗，乃衝任之血充膚熱肉、淡滲皮毛者也。能食，無咳嗽氣喘之證，雖多無傷，調理亦易。頗有自少吐至老者，適或頃盆而來，不可遏止，一二日即死。要之少者經絡之血，經絡內通臟腑，雖少最深，多者皮膚中之血，皮膚在外，雖多尚淺。俗醫以為多者胃中之血，少者髒中之血，此不通之語。不知髒者藏也，所以藏五神者也，不可以傷。真髒之血若吐一口，不出五日即死，尚奚治焉？夫吐血，雖屬傷陰之證，宜滋陰養血。然亦有陽虛不能攝血而血外溢者，宜用參、苓、芪、術補氣以攝血。若陽虛已極，兼畏寒足冷，飲食不進，嘔吐洩瀉，急用姜、桂、附子之類，不可泥以為吐血屬火而概用滋陰也。此予親身試驗者，後人若能紬繹斯言，思過半矣。
【辨衄血】
血從鼻出謂之衄，人皆以為肺開竅於鼻，以衄為肺火，不知經虛熱甚亦致鼻衄，熱者勿藥亦愈，虛者須用八珍湯，不應加炒透炮姜。衄不止，勢甚危急，急用人參一兩，黑姜三錢，外用好酒燙熱浸兩足，血止得生，以後宜大劑參、苓、芪、術以託補之，不可間斷。若失調理，急則衄復作，緩則成弱證。又有傷寒發熱無汗，因致衄者，此熱隨衄散，謂之紅汗，不可即止，亦不可太多，即止熱不能解，太多又能虛人。即止者還宜清涼解表，太多者又宜滋補氣血，醫者隨證加減，不可執一而治。
【辨厥】
太陰手足溫，少陰手足冷，厥陰手足厥。厥者，冷過肘膝是也。凡遇厥逆之證，非參、芪、四逆湯不可。然而三陰之中亦各有寒熱，如太陰為溼，合陽明之燥氣則熱，少陰上火而下水，得君火之化則熱，厥陰之上，中見少陽，得中見之熱化則熱，所謂厥深熱亦深，厥微熱亦微者是也，非謂直中為寒而傳經為熱也。故必合脈證而審其為寒厥、熱厥，庶無有失。大約寒厥之證十得八九，熱厥者一二而已。
【辨脈脫】
神昏脈脫者死，神清脈脫者亦死，服人參通脈、四逆湯而脈暴出者死，微續者生。脈有起機，須人參四五兩或半斤，附子二三枚，一日一夜服盡，不可間斷，隨進米粥，多有生者。倘參力不繼，則前功盡棄矣。更有陽明實熱之證，失於汗下，脈伏而似脫者，宜大承氣湯一下而愈。然此證百數人之中或得一焉，即醫者一生未嘗遇此證，即遇此證而亦不識。予於丁巳年間曾醫一婦人，備載在《假虛寒》篇中。
【辨面目赤】
陽氣拂鬱在表而面目赤，宜辛涼解表。熱甚於內，燻蒸於上而面目赤，宜黃連白虎湯。若陰寒已極，逼其無根之火浮於外，面赤目赤，煩躁而渴，手足躁擾，揭去衣被，或欲坐臥於冷水中，讝語，甚則發狂，脈洪大鼓指，按之全無，此內真寒而外假熱也。急宜大劑參、苓、芪、術、姜、附、桂、麥冬、五味以救之，或八味湯，俱宜冷飲。倘誤投涼劑，必發狂躁而死。
【辨下利】
下利有利膿血者，有利稀溏糞者，有利清谷者，有利清水汁沫者。下清谷者為虛為寒，下清水者為實為熱，惟膿血稀溏汁沫，有寒有熱，有虛有實，有寒熱相半，虛實相兼，須要細察病源，用藥方無有誤。若後重逼迫，解後仍不減，腹痛喜按，作嘔不食，心恍惚而煩，或動悸，或頭暈，耳鳴，口淡燥而不欲飲，脈弦而大，或數而虛，現此脈證者，無論膿血稀溏汁沫，皆虛寒也。若腹痛後重，解後稍減，意欲暢解而不得，能食，食下即脹，腹中有塊，按之痛，口苦舌幹，渴喜冷飲，或熱湯，病雖憊而神不減，或新病氣實，未經消導，即消導亦不甚多，脈滑而長，或緩而緊，反不數，無虛證，此實熱也。然亦有實寒者，又當臨時審證察脈而得之，書不能盡言也。
【辨瘧】
經曰：夏傷於暑，秋必痎瘧。此言正瘧也，然三時亦有瘧，但未若夏秋之多耳。《素問·瘧論》言之最詳，大約與衛氣並居，合則病作，離則病休。一日發者，正氣不虛，易愈；間日與三日，正氣大虛，內薄於陰，難愈。初病者發散之，久病及虛人未有不從溫補而愈，其有截之而愈者。衛氣一日一夜大會於風府，晝行於陽，夜行於陰，周流不息。瘧邪亦客於風府，循膂而下，伏而不動，衛氣一與之遇，勢不相容，兩必相爭，必發寒熱。用藥截住衛氣，不與邪氣相遇，則瘧自止。然而邪氣尚在，衛氣不過，暫時不遇也。正氣旺，邪無所容，亦愈。若虛人暫時止，復發彌甚也。又有發時神昏不語，住後方醒者，此由內虛，瘧薄於陰，不得外出，故使會厭不發，不能語言也，宜於溫補藥中加柴胡、桂枝、木通、半夏、陳皮、紅花開達之藥，使之外出。若純用補劑，則滯而不得出矣。不知其故，妄投藥劑，必變敗證。或能守去，不亂用藥，氣機自能外出，亦能自愈。予每遇此證，用前法治之，無不愈者。
一人患是證，醫用人參、芪、術各一兩，附子、肉桂數錢，發時遂現神昏不語之證。舉家驚惶，延予治之。予曰：可於溫補中加開達之藥，自好。彼不信，復延醫治，用八味湯加人參一兩。予曰：不可服也。每日不過一二時即醒，若服此藥，必至半夜子時方醒，以地黃純陰故也。後果然。醫見不知人事，便復之，始用予言，調理而愈。
【辨暈】
頭暈有風有痰，有火有虛，有虛中挾風火與痰者，有風木之邪賊於中土者。更有無病之人夏秋之間忽受寒熱不正之氣，胃中不和，頭旋眼黑，欲暈倒者，兀兀欲吐，若吐出飲食酸水即愈，藥宜藿香正氣、平胃之類，不必用止暈之藥。風，宜羌、防、天麻之類；痰，宜二陳、南星之類；火，宜山梔、薑汁炒黃連之類；虛，宜參、苓、芪、術、天麻、歸、芍。挾風火與痰，宜於補氣血中加驅風火及痰藥可也。天麻，治暈之要藥，虛實俱可用。賊於中土者，補脾自愈。
【辨發頤】
《本經》雲：耳前後腫，刺之小差，即發頤也。蓋少陽之脈過耳前後，少陽主樞，傷寒氣血兩虛，少陽樞轉不出則發頤。凡高腫在耳前有膿者，少陽樞轉得出也，宜小柴胡加芪、術、銀花、連翹、花粉之類。如腫在耳後，不高腫，不作膿，飲食少，或嘔或洩，或讝語，或煩躁，或舌燥，此裡氣大虛，少陽樞轉不出，急用溫補之劑。高腫有膿為吉，如平陷無膿者危。然亦有大虛之證，微腫而痛，只用溫補，或少佐以清涼，腫自消而頤亦不發。若必欲治頤，則真氣外脫而死矣，不可不知也。
予嘗治一人發頤，舌燥而無苔，讝語，神氣恍惚，用參、苓、芪、術、附子而神清舌潤。後不用附子，舌復燥，讝語復作，遂用大劑參、附，數十餘劑而愈。
【辨癍疹】
大點發於膚外者為癍，細點發於膚內者為疹。此皆肺胃之火，輕者不必用藥，重者只宜辛涼清解。色紅熱甚，無虛證者，可用石膏、黃連。色紫者危，色黑者死。然亦有虛寒之證忽出癍疹，脈散緩，神思懶倦，作嘔不食，或洩瀉，口渴而淡，或讝語煩躁，又有服溫補藥而病轉，忽發出癍疹，此皆肌腠不和假熱之證，不必驚訝，改換別藥，只守溫補，自愈。丁丑五月間，同道錢泰菴患傷寒，十餘日熱不退，洩瀉一二次。醫用炮姜、白朮等藥而洩止。忽然發癍，讝語大渴，改用防風、荊芥、蟬退、紅花、筍尖、連翹之類以治癍，更覺神昏讝語，大渴欲飲冷水。勢甚危急，延予治之。予診其脈散大，視其癍色淡而隱隱不明。予曰：此手少陰心之病也。由平日勞心過度，少陰君火虛極，神氣反浮於外，故現此假證，不可治癍，少頃必發狂。遂用人參、芪、術各三兩，茯苓、麥冬、附子各六錢，五味子三錢，分作三劑。藥未煎好，果發狂，人不能制，服一劑，狂如故，再劑稍定，三劑遂睡，次日復進藥如初，神清渴止，癍亦不見。連進二十餘劑，但每日下午定有讝語數句。
予曰：不妨，只要粥食進，大便不解。忽一日心中一亮，如開窗見日然，下午不復讝語。泰菴曰：先生所云手少陰心之病，果然也。或問：何以不用姜、桂而止用附子？予曰：傷寒須要審得三陰明白，乾薑入太陰，肉桂入厥陰，附子入少陰。泰兄乃少陰君火衰微之病，宜補君火，不特非太陰、厥陰之病，並非足少陰腎之病也。少陰下水上火而主神機出入，凡病足少陰腎水者，雖兇易愈，病手少陰君火者，治得其法，間有生者，不得其法，十無一生。何也？心藏神，腎藏精，精者有形，神者無形，有形者易，無形者難也。凡遇疑似之證，難於用藥者，略舉一二以為案，非誇一己之能，實欲公之於世也。
【辨咽喉】
咽喉為人身至要之地，為病最急。若一時腫痛緊閉，滴水不能下，痰湧不得出，立死，即俗所謂走馬喉風，言其速也。急刺少商，穴在大指甲外側，用三稜針放出毒血，再用好醋噙嗽，吐出痰涎，亦有生者。其風火腫痛，用甘桔湯加薄荷、山豆根、芩、梔、玄參之類；風痰甚者，加殭蠶、土貝母，或磨山豆根汁，或用大蚌內水含咽。此治風火痰之實證也，人皆知之。至於少陰之脈循喉嚨，太陰之脈挾咽，連舌本，厥陰之脈入於頏顙、畜門，三陰經脈皆在此處。故經曰咽喉乾燥者，不可發汗，言三陰虛，津液不能上升於咽喉故也。宜六味地黃湯，不應，更加溫補。此證人皆不識，用清涼而誤事者多矣。
癸亥年，陳纘先長媳上年患虛寒之證，予治之而愈。次年七月間復患發熱惡寒之證，予視其脈虛，用桂枝、乾薑、白朮等藥一劑，次日更大熱，反加喉嚨痛，腫連頸項，復大嘔吐不止，勢甚篤，復召予。乃郎陳又王曰：得無姜、桂太熱乎？予曰：予亦意其太熱也。診脈如初，予乃曰：咽喉腫痛固屬火，然亦有虛寒者。吾不慮其腫痛，而慮其大吐不止也，可多請高明治之。不愈，再來召我。彼見勢危，即遍延諸公，皆曰：人雖虛，固不可太涼，然而熱藥豈可用乎？俱用甘、桔、山梔、麥冬、人參之類，隨服隨吐，藥俱不受，病轉劇，復召予。予曰：諸公之論極是，但此病卻不然也。予所以復者，一則欲再用熱藥而恐不信，二則必有識此病能用溫補者，何必功自我出也。遂用人參三錢，桔梗一錢五分，甘草、柴胡、幹葛、桂枝、附子、炮姜各一錢，下嚥不吐，少頃大寒戰，覆以重綿不解，更與二服，復大熱數刻，隨大汗如雨，睡覺而痛腫俱消。後用姜、附、參、芪、術，二十餘劑而愈。
【辨咳嗽】
肺主皮毛而在表，最易感冒，故傷風最多，亦最輕淺，勿藥亦愈。至於吐血後咳嗽，或勞傷中氣，脾肺天地不交而咳嗽，經年經月，死而後已。是最輕而最重者，莫如咳嗽一證。滋陰降火，百無一生。或新病火旺，不甚傷者，亦自能愈。惟有溫補中土一法，若不應，或病久者，雖盧扁亦難挽回者也。
【辨呃】
夫傷寒與痢疾至發呃，病已篤矣，非大溫補不可。然而呃有虛呃，有實呃，有敗呃。虛者溫補之，敗呃死。實呃者，乃氣機不得流通，升降失其常度，氣反上衝而兀兀有聲也，其人無吐利、厥逆、煩躁之證，宜用調氣之藥。然亦有無病之人忽然發呃，用調氣之藥而不應，又當用溫補，不應，更加大劑。經曰：噦而腹滿，視其前後，何部不利，利之愈。此亦氣機不通而作呃，故當利其大小便也。
一婦人，患虛寒發呃，用溫補而愈。三日後復發，溫補不應，予遂止其溫補，用調氣之藥，二劑而愈。此虛證轉為實證也（遍觀傷寒並無呃證，止有噦，要知噦即呃也）。
【辨痓】
亡血虛家，不可發汗，發汗則痓。是痓者皆由妄汗傷其太陽之津液，故經脈不和而強急，宜溫補太陽之氣。經雖有剛痓、柔痓之分，而用葛根湯，此不過初起之證，非病後用藥失宜之證也。大約一變痓證，便是大虛，急宜溫補，不必疑惑。
【辨噎膈】
噎膈一證，自古難之。張雞峰雲：不在外，不在內，不是寒，不是熱，不是實，不是虛，乃神意間病也。故攻補妄效，涼溫勿應。即有愈者，乃一時氣機阻滯，寒痰痞塞，或中氣不足而致，用清用補，所以得愈，非真噎膈也。如單方用虎肚、狗寶、糧食、瓶水，俱無益者。嗟嗟！有是病，無是藥，吾願世人永不患此病，則幸已。
【仁者不為醫說】
嘗聞醫乃仁術，則仁者固當為醫。然以予觀之，仁之至者決不為醫。何則？天下之至切者，莫如生死，而仁者之心，惟欲以生人為念，即有必不能生者，必欲起而挽回之以至於生，而仁者之量始全。故聖人常曰：一夫不獲是予辜。然而天下大矣，仁者亦安能保其無一夫不獲哉？不知天下事，存乎天者難，存乎人者易，使仁者而任一郡，則力可以生一郡，任天下，即可以生天下，此存乎人者，仁者可以優為之也。至於生死者，存乎天者也。天欲其死，仁者不能復其生。而醫者治病，反欲迴天以冀其生，此至難之事也。況人稟五運六氣而成形，順之則生，逆之則死，千般疢難，招之自人，或生或死，操之自天。非若生民之耕田鑿飲，飢寒喪亂，為民上者可以操之，如一邑得一仁人為宰，則一邑之民皆賴其生安。苟一邑得一仁人為醫，則一邑之人能必其有病而皆不死乎？即使岐黃再出，盧扁復生，必不能也。不能，則此中斷有歉然不安？豈不傷仁者愷惻之心哉？推其愛物之心，極天下之生靈皆在幷包之內。然有顛連困苦，不聞不見，斯已耳。非若醫者之親聆其聲之悲楚，親見其形之憔瘠，有死之氣，無生之機，有不傷心慘怛者乎？雖生者人之自生，而不生者亦人之自不生，但我有生之心，操生之權，而不能使不生者而皆生，亦安用此醫為哉？吾故曰仁者不為醫也。
【不惑說】
孔子云：四十而不惑。若非學識兼到，斷未有臨事不疑惑者也，而醫之用藥尤甚。夫熱病用寒，寒病用熱，虛病用補，實病用瀉，夫人而能知之也。虛寒病用溫補而應，實熱證用涼瀉而應，亦夫人而能知之也。至於本是虛寒，用溫補而前證仍在，反覺躁亂不寧，或戰慄，或呃逆，或嘔吐，乃病根深固，藥力未及，更加大劑投之，即或舌反燥渴，乃陰有轉陽之機，切不可改為別治。大約虛寒之證，病屬三陰，急則六日或三日，緩則十二日，決死。即間有得生者，必須君火未衰，反見舌乾等證，此陰寒去而真陽回，更須姜、附之類以助其陽，則津液生而舌復潤。不可見舌幹即投以涼劑，則前功盡棄矣。此亦不過十之三四而已。世人不知，愈則參、附之功，不愈則參、附之咎也。嗟嗟！功則奚歸？咎則奚任？惟有無愧於天而已。然而虛寒之證有二：一則本是虛寒而髒氣未傷，醫誤用涼瀉，即變厥逆、嘔呃、煩躁等證，此為醫所逆也，投以溫補，應之甚速；一則病於三陰神髒，傳變甚速，即投溫補，亦不見效，此自逆而非醫逆也。須知自逆者不治之證，醫逆者可治之證。可治者而治之，非醫之功，原不死者也；不可治者而不治之，亦非醫之咎，原欲死者也。更有虛寒之證，服溫補而反不安，服涼瀉而反適意，此非不可溫補而可涼瀉者也，乃正氣已敗，兩寒相得，同類相從也，此亦必死之證。凡為醫者，須要識得真，拿得定，不可為其所惑，方是真醫。而死生自有其數，又非醫者之所能操也。至於實熱之證，病不傷髒，治之或差，不過耽延時日，決不能死，即或危篤，或涼或下，一服即愈，斷不若虛寒證非數十劑不能愈也。又有本是虛寒，藥力已到，有化熱之象，輕則聽其自然，止其溫補，重則少加涼劑，一撥即轉，又不可膠柱鼓瑟。故往往前人溫補而病不去，後人清涼而病即除，此前之功而非後之力也。此數者皆予所身親試驗，凡為醫者當三復斯言，庶乎臨證不惑也。
【雜說】
氣虛補氣，血虛補血，補氣藥中不可兼補血藥，補血藥中可以兼補氣藥。血虛極者，又當補氣以生血，陽生則陰長也。經曰：中焦取汁，化而為赤，是為血。是血又從中焦脾胃而生，血藥性沉凝滯，有傷胃氣，胃傷則飲食少進，血從何生？不特有傷陽氣，且絕其生血之源矣。故脫陽者立死，脫陰者尚可耽延時日。如婦人血崩血淋，亡血雖多，而陽氣未絕，尚可挽回。治病須要分清氣血陰陽，苟陰陽兩補，則頭緒不分，亂雜無功矣。經曰：用寒遠寒，用熱遠熱，有假者反常，雖違其時，必從其證。是以冬月大寒，芩、黃不廢，夏月盛熱，桂、附當使，蓋從其證也。方書有云：見血無治血，見痰無治痰。此至言也。要知血從何來，痰從何生，不治血正所以治血也，不治痰正所以治痰也。倘一見血便用涼藥止血，一見痰便用消藥化痰，此庸工也，不可以語至道。劉、張、朱、李為四大家，人所宗仰，但張仲景乃醫中之聖，豈可與三子並稱？三子有所長，亦有所短，如河間專用清涼，實熱者宜矣，虛寒者其可乎？丹溪本《素問》陽有餘陰不足之論，以為人身陽常有餘宜瀉之，陰常不足宜補之，後人遵之，凡遇弱證咳嗽，輒用滋陰降火，百無一生。不知《素問》所謂陽常有餘，陰常不足者，言陽道該常有餘，陰道該常不足。譬如天晴為陽，雨為陰，一月之中晴十日，雨三日，則陽有餘矣，陽有餘則萬物生，晴三日，雨十日，則陰有餘矣，陰有餘則萬物凋，自然之理也。丹溪誤解而後人誤用，貽害非淺。然丹溪之好處頗多，如言產後當大補氣血，雖有雜證，以末治之，斯言亦為功不小矣。學者當棄其所短，取其所長，斯善矣。東垣發《脾胃論》，以補中益氣治勞傷感冒，允為醫中王道。若張子和專用攻伐，謂上工用瀉，下工用補，斯言一出，誤人甚多，在彼一時，或有所得，但不可筆之於書，傳之於後，智者知其言之弊，愚者遂為其所惑矣。予不敢輕議先輩，誠恐貽誤來茲，知我罪我，其在斯乎。
今之醫者，不讀《靈》《素》《傷寒》《金匱》《神農本經》，耑看方書，是大病也。醫者之方書，猶儒者之時文，讀時文自能取科甲，看方書亦能治百病，然讀時文，而未有不先讀《四書》《本經》者，看方書而不讀《靈》《素》諸書，亦猶讀時文而不讀《四書》《本經》，不過摽竊之學，何能探本窮源乎？且治病如治民，治重病如治亂民，治得其法則亂者治，治不得其法則治者亂矣。
今之為醫，不過讀《脈訣》，讀《藥性賦》，記《湯頭歌括》《萬病回春》《醫方考》，上者《明醫指掌》、趙氏《醫貫》，最上者《東垣十書》《立齋醫案》《丹溪心法》、節庵《六書》之類，某病服某藥，某藥治某病，某病是寒，某病是熱，某病是虛，某病是實，師以此教弟，弟以此學師，醫之能事畢矣。及問其某藥何以治某病，某病何以用某藥，何以為寒，何以為熱，何以為虛，何以為實，何者病在皮毛肌腠，何者病在經脈臟腑，何者為可治之證，何者為不可治之證，則茫然不知也。見一症即用一藥，君臣佐使，毫無定見，輕者亦能自愈。如遇疑難重症，不辨陰陽氣血、寒熱虛實、表裡出入，耑用一種平淡之藥，如當歸、白芍、玉竹、谷芽、蒺藜、棗仁、秦艽、石斛之類，希僥倖於萬一，愈則居功，不愈亦可以免謗。不知救重病如救焚溺，我則以非寒非熱、不補不消之藥投之，自以為穩，真所謂立而視其死也。古人云橘皮湯亦能殺人，信非誣也。
總之，學識未到，認病不真，顧名避謗，方用此藥。然既為人擔當重任，說不得苦，畏不得難，吾盡吾心，譭譽由人，何足校哉。至於小兒一科，各承家傳，純用寒涼克伐，以為小兒純陽之體，內無七情，理固然也。不知小兒名芽兒，如樹之萌芽，初生極其脆嫩，非若大枝老幹可以用斧斤也。氣血未充，精髓未足，五臟六腑，俱未長全，可以屢用克伐乎？亦有稟氣壯實，偶爾傷食感冒，輕微小病，亦能應手。若遇大病，斷未有不死者也。《康誥》曰：如保赤子，心誠求之，雖不中，不遠矣。是兒醫之要訣。醫能體此，則鮮夭札之患矣。噫！斯道難知，安得有個中人與之共談斯道哉？
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