《柳寶詒醫論醫案》--醫論

論「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」《溫熱論》

歷代諸家論溫，均附於傷寒篇中，所論者皆伏氣發溫之證，名之曰類傷寒。從未有專論暴感之溫邪者。自葉天士《溫熱論》出，首用辛涼，而暴感之溫邪，始有一定之證治矣。

夫內伏者，由冬時受寒，邪伏於』腎，至春則寒邪化熱，乘陽氣之上升而出，此伏氣發溫之原也。外感者，乃春時風溫盛行，邪襲於肺而發，此外感溫病之原也。受病既殊，則治法亦異。論治者，必須分析清楚，庶使後人可以遵循施治。乃觀其篇首所云：「溫邪上受，首先犯肺」二句，既實提外感溫邪而言，而又未將暴感與伏氣兩層提清眉目。若謂溫邪只有此一種者，致後來醫家囿於葉氏之論，混稱溫邪初起，只用辛涼一法。設有以伏氣發溫告者，彼且茫然不知為何病，謂非葉氏此論，有以作之俑哉。

雖然，葉氏之論，正不可謂其概無足取也，夫暴感溫邪，即春令風溫之邪也，以傷寒溫散之法治之，固不相宜，即以伏溫清託之法治之，亦多不合。葉氏倡輕清之論，立辛涼之法，使後人於暴感溫邪之證，有成法可循，其功正復不少。宜乎吳鞠通、章虛谷輩，為之極口稱揚而不置也。

而愚則更有辨者，設葉氏於溫邪犯肺之後，但列外感之證，如咳嗽頭痛諸候，則後人讀之，猶得謂葉氏此論專指暴感而言，不至與伏氣相混也，而不謂其下文有熱傳心包一語，竟將伏氣之病，混入其中，而不自覺其過也。蓋邪傳心包之證，皆因伏溫蘊熱過重，有熱壅肺胃，由肺胃燻蒸而陷入者；有熱不外達，徑由陰經陷入者，是仍伏溫中至重之證。若暴感風溫，由外入內，最重者，不過鬱於營絡，發為斑疹喉痧而已，未必有蒙陷心包之重候也。自葉氏以此語扭合於暴感之中，於是後人愈不識有伏溫之病，即見有蒙陷痙閉諸險證，亦不知其邪從內發，而概以葉氏逆傳心包一語為詞，病原既混，則治法焉能絲絲入扣。夫溫邪為時邪中常有之病，伏溫為時邪中最重之證。葉氏此論，為習醫者初起必讀之書，絲毫含混，性命所關，是不可以不辨。

「傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經不移，以此為辨」解

（《溫熱論》）

傷寒之邪，隨經氣而內傳，其證即隨經氣而變，此傷寒所以多有變證也。溫熱之病，由內而發，其熱一潰，則或竄於髒，或結於腑，雖輾轉纏綿，變相不一，而熱邪所結聚之處，則始終不遷，此溫熱病所以一經不移也。傷寒自外傳內，日深一日，故病情日見其遷變。溫熱由內達外，觀各經兼見之證，病機雖有進退，而病根則著於一經而不動。學者察其外見證，而為寒為溫，固已灼然不惑矣。唐笠山改作「總在一經」，似乎一經之外，毫無兼證，其意已執滯不通。章虛谷改作「而少傳變」，則似乎溫熱病之見證，自始至終不容稍有更變者，豈理也哉。

又：趙樹誠：仲景《傷寒論》謂寒邪初犯太陽，見脈浮頭項痛惡寒之證，傳至陽明，則太陽證罷，而變胃家實，身熱汗自出，不惡寒反惡熱之證。各經見證，界劃昭然。所謂傷寒多有變證也。惟少陰伏溫則不然，《經》雲：冬傷於寒，春必病溫。又云：至春發為溫病，至夏變為熱病。其邪受於冬、藏於腎，至春夏陽氣上升而始發，其鬱伏有數月之久，而未發之前，初不轉稱於他經。不若傷寒之感而即發，發即傳變也。此所謂溫熱雖久，在一經不移也。其發也，或由三陽，或由三陰，本無一定，但病雖由六經而外達，而少陰之伏邪，尚未能一律清透，則雖屢清屢洩，苔退舌淡，神清風平，乃逾一二日，而伏邪又熾，舌復幹絳，苔復黃燥，痙蒙復作者，亦往往有之。蓋至既發之後，其變證雖多，其原仍不離乎少陰也。此亦可謂雖久不移也。彼笠山、虛谷輩，妄為竄易，蓋未能識葉氏之微意耳。

柳谷孫評：說一經不移處，分未發、已發兩層作解，思路親切，詞句亦圓轉不滯。

論暴感溫邪與伏氣發溫初起見證如何分別，用藥之法同異若何

溫為陽邪，即暴感亦有兩種，冬溫兼挾寒邪，春溫挾風邪，而均由乎外感。所見之證，不外肺胃兩經。如頭痛咳嗽，氣逆痰多，寒熱痞悶，煩渴嘔惡，皆肺胃外感之證，脈象不外浮弦數大。用藥以辛涼散風，或兼辛溫祛寒，而必以清洩溫邪為主。餘則各隨見證而施治焉。此暴感溫邪初起之大概也。

至於伏氣發溫，在《內經》謂冬傷於寒，春必病溫，又謂冬不藏精，春必病溫，即此兩言推之，則此病必少陰陰氣先傷，而寒邪襲之，至春夏化熱而發。故又有先夏至為溫病，後夏至為熱病之文。可知此證隨時可發，不拘拘乎在三春也。（［眉批］溫邪隨時可發，此層補得極圓。）熱在骨髓，故骨節煩疼，昏昏欲寐，脈象愈按愈數，尺部不靜，尺膚燥熱，或渴或否，舌苔如平人，凡此皆熱內鬱之見象，與外感迥殊。其外達也，或出於三陽，則有三陽見證，或燔於肺胃，則有肺胃見證。其重者不外達於陽，而內陷於陰，在厥陰則痙厥昏蒙，太陰則黃浮腹滿，少陰則熱爍咽乾。凡病入三陰者，無非液涸陰乾，以致危殆。（［眉批］溫邪變證繁多，雖未能闡發無遺，然大致亦不外乎此矣。）更有熱傷血分，營絡沸騰，在上則咯血、衄血，在下則溲血、便血。又或熱壅絡阻，為癰膿瘡毒，為咽乾口腐，為斑毒痧疹。此又伏氣發溫之變態，各隨時令體質而轉移變化者也。

治之之法，總以養陰、託邪、化熱為大綱。蓋初化熱而陰氣先餒，則不能託邪外達。既化熱而陰液內涸，則不能清熱化解。故始則助陰以託之，如梔豉加生地及黃芩湯、黑膏之類，繼則養陰以化之，如犀角地黃、黃連阿膠之類。治溫之大法，不外是矣。

此外更有腎陽不充，致伏寒不能化熱，而冰伏於內者，當依喻氏之論，用《傷寒》少陰篇之麻附細辛等法，參入養陰劑內，以溫託寒邪。此又伏溫中陽虛之變證，不甚多見者。然在醫者，固不可不知伏溫中固有此一候也。

由此觀之，暴感之見證，邪自外來，伏氣之見證，熱由內發，細意辨之，固截然不混也。即有一二條面目相同，而以見症核之，則疆界判然，不容牽混。辨證既清，則藥隨病變，其用藥更自有不容混者，更何待別其名而用藥始有異同哉。

暴感溫病，病淺而易識，伏氣發溫，病變繁多，不易辨認。前路分疏處，詳列伏氣病原，證候亦既詳且盡矣，至末篇總結，將內外合篇，辨析彌精，學者讀之，應不至再有歧途之惑矣。