黃疸病脈證並治第十五--論二首脈證十四條方七首

寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痺。痺非中風。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。

脾胃者，主四肢，合肌肉，其色黃，其氣化溼，其性痞著，其脈遲緩，所畏風水。風者，善行數變。若中風而風獨行者，開則洩皮毛而出汗，閉則熱肌肉以悶亂。今風與溼相搏成痺，所以痺之風則不能如中風之善行數變，內鬱為瘀；熱鬱極乃發風，風性動，挾脾胃之積熱以行，從而走四肢，欲散不散，為之苦煩；出肌膚，為之色黃。緣風所挾而出，故脈浮；因溼所痺，故脈緩也。

趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消谷；緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷即眩；谷氣不消，胃中苦濁；濁氣下流，小便不通；陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸。腹如水狀，不治。

谷疸證，趺陽脈緊數者，何寒而致緊？何熱而致數？尺浮何為傷腎？趺陽緊何為傷脾？風從何生？不詳其源，莫知其所治矣。蓋天之六氣，感人臟腑而應於脈診，因以數為熱、緊為寒矣。然人臟腑氣化，亦有風寒溼熱燥火，與天氣同其名；寒熱溼溫涼，同其性；陰陽表裡，同其情；浮沉遲數，同其病。將何別天與人之異乎？天氣從八風之變，邪自外入；人氣從七情食色勞役之傷，邪自內出。谷疸由髒氣所化之淫邪為病，非天氣也。蓋脾胃之土有陰陽，脾陰而胃陽。陰陽離決，二氣不合，則胃獨聚其陽以成熱，為病消谷；脾獨聚其陰以成寒，為腹滿。於是寒熱見緊數之脈，而緊又謂之傷脾者，乃肝木挾腎寒乘虛克土，故曰風寒相搏。食入於胃，長氣於陽，肝木之風，得陽則動，故食谷則頭目眩運也。腎屬水，藏精，實則脈沉，虛則脈浮；而精生於谷，谷不化則精不生，精不生則腎無所受，虛而反受下流之脾邪，故曰尺浮傷腎。又曰：陰被其寒。陰謂腎，寒謂脾也。此谷氣不化，所積之瘀濁；屬於脾之寒者，下流則傷腎；屬於胃之熱者，下流則傷膀胱，由是小便不通，身體盡黃。生於胃熱食谷之濁，故曰谷疸。陳無擇謂是證用苦參丸方。詳其方：苦參、用龍膽除胃中伏熱，去黃疸；《本草》以二藥能益肝膽，平胃氣。以豬膽為使，此退胃之木火。用大麥者，五穀之長，脾胃所宜，將苦參、龍膽入脾土也。《本草》又曰：破冷氣，去腹滿。此療脾陰寒結。

女勞疸，惟言額上黑，不言身黃，簡文也。後人雖曰交接水中所致，持其一端耳。然以此連谷疸之後，必胃先有谷氣之濁熱下傷於腎而後黑，黑疸因黃而發也。二髒並病，安得不交見其色乎？蓋胃陽明也，陽明與宗筋合於氣街，飽食入內，宗筋過用，陰精洩脫，而陽明之溼熱乘虛下流於腎之中；腎中之火，亦乘陽明。上下交馳，胃土發越而色黃，相火出炎水中而色黑。二髒並病，故二色並見。其黑色先見於額者，膀胱脈上巔交鼻額，火性炎上，故腎火從膀胱上越。額為神庭，屬心部；心，火之主也。心腎子午同化，足經之火，炎就手經，亦必出於額。額，火之巔也。心主汗，火越於此，汗亦出此，所以顯黑微汗也。手足心熱者，手心乃包絡滎穴，足心乃腎之井穴，心腎火盛則應之。薄暮即發，膀胱急，小便自利，乃陽明主闔，日暮陽明收斂，溼熱下流，膀胱之氣雖滿急，然其氣降，故小便自利。若溼熱相火鬱甚，腎水之氣不行，停積於腹，脹如水狀者，則腎衰矣，故難治。此以氣受病者言之，若血病而黑，則如下條女勞疸云云。

心中懊????而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。

此飲之過當所致也。酒為五穀所致醞而成，溼熱有毒，其氣歸心，味歸脾胃。胃陽主升，脾陰主降。胃得之則熱甚，脾得之則陰傷，陰傷則不能降，不降則所飲停而不去，氣薰於心，心神不寧，而作懊????；氣痞中焦，故不能食；蓄極乃發，故時欲嘔而為疸也。

陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩，頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。

《傷寒》陽明證注：陽明病脈遲，邪方入裡，熱未為實。食入於胃，長氣於陽。胃中有熱，食難用飽，飽則微煩而頭眩者，谷氣與熱氣相擊，兩熱合，消搏津液，必小便難。若小便利者，不發黃，熱得洩也；小便不利，則熱不得洩，身必發黃。以其發於谷氣之熱，故名谷疸。熱實者，下之。脈遲為熱氣未實，雖下之，腹滿亦不減也。經曰：脈遲，尚未可攻。且脈遲不獨為熱未實。《脈經》曰：關脈遲滯而弱者，無胃氣而有熱。則胃虛而脈遲，尤不可攻也。

夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。

酒為溼熱之最。膀胱者，清淨之府，津液藏焉，氣化所出。若過於酒，傷其氣化，小便必難；積氣於中，則心熱；流於腎，則足下熱；積成瘀熱，發於外而為黃疸也。

酒黃疸者，或無熱，靖言了，腹滿，欲吐，鼻燥。其脈浮者，先吐之；沉弦者，先下之。

酒入胃而不傷心，則無心熱，故神不昏而言清朗也；不傷腎，則無足熱。但酒停於膈，欲吐；陽明氣鬱，成腹滿；陽明脈上入額中，作鼻燥。脈浮者，在膈上，積多在陽，先吐上焦，而後治其中滿。沉弦者，在膈下，積多在陰，先下其中滿，而後治其上焦也。

酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈。

酒停胃上脘，則心中熱而欲嘔，必吐之乃愈。

酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齏狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱；雖黑微黃，故知之。

酒疸之黑，非女勞疸之黑也。女勞之黑，腎氣所發也；酒疸之黑，敗血之黑也。因酒之溼熱傷脾胃，脾胃不和，陽氣不化，陰血不運，若更下之，久久則運化之用愈耗矣。氣耗血積，故腐瘀濁色越肌面為黑；味變於心咽，作嘈雜，心辣如啖蒜齏狀；榮血衰而不行，痺於皮膚，爪之不仁；輸於大腸，便如黑漆；其目青與脈浮弱，皆血病也。

師曰：病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從溼得之。一身盡發熱，面黃。肚熱，熱在裡，當下之。

黃疸必由溼熱所發。溼有天地之溼，有人氣之溼，有飲食之溼，三者皆內應脾胃，鬱而成熱，鬱極乃發，則一身熱，而土之黃色，出見於表，為黃疸也。此證先因外感溼邪。大法：溼宜緩取微汗，久久乃解。今因火劫其汗，汗縱出而溼不去，火熱反與內之鬱熱相併，客於足陽明經，故發熱、煩喘、胸滿；熱仍在，故口燥。此際宜寒涼之劑；如肚熱入腑，則當下之矣。

脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃。

大抵黃疸，俱屬太陰、陽明，熱蒸其土而然也。而陽明又屬金，金得火則膹鬱燥渴，燥與溼熱相搏，則津液不化，故上焦渴而欲飲，下焦約而小便難。上下不通，鬱極而發於皮膚，故作黃。此條在裡之熱甚，故脈沉。《傷寒論》陽明病有發熱，頭汗出，身無汗，渴飲水漿，小便不利者，茵陳湯主之。

腹滿，舌痿黃燥，不得睡，屬黃家舌痿，疑作身痿。

瘀熱內積為腹滿，外達肌表成痿黃，心熱氣煩，血少榮，衛夜不入陰，故不睡。屬黃家者，以其雖不似黃疸之黃，亦由積漸所致也。黃疸之黃，深，實熱之黃；痿黃之黃，淺，虛熱之黃。若舌痿黃燥者，亦有說：心脾脈，絡舌上下，凡舌本黃燥，即是內熱，況舌痿乎？溼熱結積，雖不行肌表，然已見於舌，即屬黃家也。

黃疸之病，當以十八日為期。治之十日以上瘥。反劇為難治。

仲景論傷寒，必六經相傳，六日為傳盡，十二日為再經。今黃疸謂十八日為期者，則是亦如熱病法，至十八日為三傳矣。得之至三經氣衰憊，死矣。治之十日差者，蓋黃疸屬太陰脾病，十日當其傳太陰之日，故邪氣漸愈；過此則邪仍盛而反劇，故難治也。

疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸可治。發於陰部，其人必嘔；發於陽部，其人振寒而發熱也。

疸即癉也，單陽而無陰，熱已勝其溼，脾胃之津液乏竭，無陰，熱蒸不已，孤陽能獨生乎？《內經》曰：剛則其剛，陰氣破散，陽氣消亡。其難治為此。若不渴，則陰氣猶存，故可治。陰部者，脾，太陰也；陽部者，胃，陽明也。熱甚於裡則嘔，熱在於表則發熱振寒。《靈樞》曰：脾是動者，嘔；陽明是動者，灑灑振寒也。傷寒發黃，渴者，亦茵陳湯主之。

谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之。

茵陳蒿湯方
茵陳蒿六兩、梔子十四枚、大黃二兩

上三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分溫三服，小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

此湯治傷寒陽明瘀熱在裡，身黃髮熱，但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者；又傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者。今又治是證。三者盡屬裡熱，但務去其邪，病狀之異弗論矣。此寒熱不在表，脾胃內熱，達於外而成肌膚寒熱者，亦不能食。《靈樞》曰：肌膚熱者，取三陽於下，補足太陰，以出其汗。皆因脾胃熱，故不解其表，而遽治其裡也。蓋茵陳蒿治熱結髮黃，佐梔子去胃熱、通小便，更以大黃為使盪滌之。雖然，治疸不可不分輕重，如梔子柏皮湯解身熱發黃，內熱之未實者；麻黃連翹赤小豆湯治表寒溼，內有瘀熱而黃者；大黃硝石湯下內熱之實者，梔子大黃湯次之，茵陳蒿湯又次之。又必究其受病之因有同異，既病之人有勞逸。若得之膏粱食肥者，氣滯血壅；得之先貴後賤、前富後貧與脫勢慚愧、離愁憂患者，雖皆鬱積成熱，氣血失損，不可與食肥者同治。若始終貧賤，不近水冒雨，即殘羹冷汁，久臥溼地，多挾寒溼，致陰陽乖隔而病，又可與上二者同治乎？故攻邪同，而先後調治亦不可不審也。

黃家，日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏。此女勞之病，非水也。腹滿者難治。硝石礬石散主之。

硝石硯石散方
硝石、礬石燒，等分

上二味，為散，以大麥粥汁和服方寸匕，日三服。病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是其候也。

腎者，陰之主也，為五臟之根，血盡屬之。血雖化於中土，生之於心，藏之於肝，若腎陰病，則中土莫得而化，心莫得而生，肝莫得而藏，榮衛莫得而行，其血敗矣，將與溼熱凝瘀於腸胃之間。腎屬水，其味鹹，其性寒，故治之之藥，必用鹹寒補其不足之水，瀉其所客之熱。盪滌腸胃，推陳致新，用硝石為君；本草：礬石能除固熱在骨髓者。骨與腎合，亦必能治腎熱可知也；大麥粥汁為之使，引入腸胃，下洩鬱氣。大便屬陰，瘀血由是而出，其色黑；小便屬陽，熱液從是而利，其色黃也。

酒黃疸，心中懊????，或熱痛，梔子大黃湯主之。

梔子大黃湯方
梔子十四枚、大黃一兩、枳實五枚、豉一升

上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

酒熱內結，心神昏亂，作懊????，甚則熱痛。梔子、香豉，皆能治心中懊????；大黃盪滌實熱；枳實破結逐停去宿積也。《傷寒論》陽明病無汗，小便不利，心中懊????者，身必發黃。是知熱甚於內者，皆能成是病，非獨酒也。

諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。方見水氣病中。

黃家大率從水溼得之。經雖雲治溼不利小便，非其治也，然脈浮者，溼不在裡而在表，表溼乘虛入裡，亦作癃閉，故須以脈別之。汗解攻下，各有所宜也。而攻下之法既有淺深輕重，利小便與發汗之方何獨不然乎？是方所主，惟和榮衛，非有發汗峻劑，必表之虛者用之。連翹赤小豆湯又是裡之表者用之。利小便亦然。是宜知其大略也。

諸黃，豬膏發煎主之。

豬膏發煎方
豬膏半斤、亂髮如雞子大三枚

上二味，和膏中煎之，發消藥成，分再服。病從小便出。

此但言諸黃，無他證。必將謂證有變態，不可悉數歟？《肘後方》雲：女勞疸，身目盡黃，發熱惡寒，小腹滿，小便難，以大熱大勞，女勞交接，從而入水所致，用是湯。又云：五疸，身體四肢微腫，胸滿，不得汗，汗出如黃柏汁，由大汗出，入水所致者，豬脂一味服。《傷寒類略》亦云：男子女人黃疸，飲食不消，胃中脹熱，生黃衣，胃中有燥屎使然，豬脂煎服則愈。因明此方乃治血燥者也。諸黃所感之邪，與所變之髒雖不同，然至鬱成溼熱，則悉幹於脾胃。胃之陽明經更屬於肺金，金主燥，若溼熱勝，則愈變枯澀，血愈耗幹，故諸黃起於血燥者，皆得用之。考之《本草》，豬脂利血脈、解風熱、潤肺，療熱毒。五疸身腫不得臥者，非燥之在上歟？胃中黃衣幹屎，非燥之在中歟？小腹滿，小便難，非燥之在下歟？三焦之燥，皆以豬脂潤之。而燥在下，小便難者，又須亂髮消瘀，開關格，利水道，故用為佐。此與前條消石礬石散同治膀胱小腹滿之血病，然一以除熱去瘀，一以潤燥。礬石之性燥，走血，安可治血燥乎？又，太陽證身盡黃，脈沉結，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之，乃重劑也，此則治血燥之輕劑也。

黃疸病，茵陳五苓散主之。一本雲：茵陳湯及五苓散並主之。

茵陳五苓散方
茵陳蒿末十分、五苓散五分、方見痰飲中。

上二味，和，先食飲方寸匕，日三服。

此亦治黃疸，不言他證，與豬膏發煎並出者，彼以燥在血，此以燥在氣也。夫病得之汗出入水，何以成燥？曰：溼熱相紐而不解，則肺金治節之政不行，津液不布，而成燥也。燥鬱之久，溼熱蒸為黃疸矣。《本草》：茵陳治熱結黃疸，小便不利。燥因熱勝，梔子柏皮湯；因溼鬱，茵陳五苓散。五苓散非惟治溼而已，亦潤劑也。桂枝開腠理、致津液、通氣；白朮、茯苓生津，皆可潤燥也。古人論黃疸，有溼黃，有熱黃。溼黃者，色如薰黃；熱黃者，色如橘子色。更有陽黃，有陰黃。陽黃者，大黃佐茵陳；陰黃者，附子佐茵陳。此用五苓散佐者，因溼熱鬱成燥也明矣。

黃疸，腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和裡實，當下之，宜大黃硝石湯。

大黃硝石湯方
大黃、黃柏、硝石各四兩、梔子十五枚

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內硝更煮，取一升，頓服。

邪熱內結，成腹滿，自汗，大黃、硝石，蕩而去之；膀胱內熱，致小便不利而赤，黃柏、梔子，涼以行之。此下黃疸重劑也。

黃疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。方見痰飲中。

小便不變，欲自利者，內有溼，飲積而熱未盛也；脾太陰溼盛，土氣不化，則滿；脾溼動肺，則喘，有似支飲之狀者。故不可除其熱，熱除則胃中反寒，寒氣上逆為噦矣。半夏、生薑，能散逆去溼，消痰止噦。此湯用在除熱之後，非治未除熱之前者也。

諸黃，腹滿而嘔者，宜柴胡湯必小柴胡湯，方見嘔吐中。

邪正相擊，在裡則腹滿氣逆；在上則嘔。上猶表也，故屬半表半里，小柴胡湯主之。柴胡、黃苓除裡熱，半夏散裡逆，人參、甘草補正緩中，生薑、大棗和榮衛、合表裡、調陰陽也。又必隨證加減，法在《傷寒論》小柴胡湯後。

男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯方見虛勞中。

雜病中虛，致脾胃不化，溼熱蓄積而為黃，雖小便不利，亦當補瀉兼施。男子黃者，必由入內，虛熱而致也；反見小便自利，為中下無實熱，惟虛陽浮泛為黃耳。故與治虛勞之劑補正氣，正氣旺則榮衛陰陽和，而黃自愈矣。

附方

瓜蒂湯

治諸黃方見暍病中。

古方多用此治黃，或作散、或吹鼻，皆取黃水為效。此治水飲鬱熱在膈上者，何也？蓋瓜蒂，吐劑也，《內經》曰：在上者，因而越之。仲景雲：溼家身上疼面黃，內藥鼻中，是亦邪淺之故也。

《千金》麻黃醇酒湯
治黃疸

麻黃三兩

上一味，以美清酒五升，煮取二升半，頓服盡。冬月用酒，春月用水煮之。