卷八傷寒論原方--大承氣湯第七十三

《傷寒直指》 · 清·強健

大黃（四兩，酒洗）　厚朴（半斤，去皮，炙）　枳實（五枚，炙）　芒硝（三合）　上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓。內大黃，煮取二升，去滓。內芒硝，更上火，微一兩沸，分溫再服。得下，餘勿服。（《內經》曰：燥淫所勝，以苦下之，大黃、枳實之苦以潤燥除熱。又曰：燥淫於內，治以苦溫，厚朴之苦以下結燥。又曰：熱淫所勝，治以鹹寒，芒硝之鹹，以攻蘊熱。承者，順也。胃為水穀之海，邪氣入冒，冒為壅滯，糟粕秘結，必滌盪之，正氣乃順，故有承氣之名也。王冰曰：宜下必以苦，枳實苦平，潰堅破結為君；厚朴苦溫，降氣洩滿為臣；芒硝鹹寒，軟堅除熱為佐；大黃苦寒，盪滌潤燥為使，是以有將軍之名也。海藏：厚朴去痞，枳實洩滿，芒硝軟堅，大黃洩實，惟痞、燥、實、堅四證全見者，方可用之。若不宜下而誤下之，變證不可勝數。大小調胃氣，必須脈浮頭痛，惡風惡寒，表證盡罷，而反發熱惡熱，譫語不大便者，方可用之。若脈浮緊，下之必結胸，脈浮緩，下之必痞氣。大抵三法不可差，差則無者生之，有者遺之。假令調胃承氣證，而用大承氣下之，愈後則元氣不復，以其氣藥犯之也。若大承氣證，而用調胃承氣下之，愈後則神思不清，以其無氣藥也。小承氣證，若用芒硝下之，則或利不止，變而成虛矣。卿子：乾陽亢極於上，而有悔，悔字即陰承於下，五行家所謂陰生於午。坤象所謂順承天，亢害承製之義皎然。此湯不曰制火，不曰生陰，而曰承氣，仲景法天以為方者也。東垣：仲景謂邪自外傳入於胃者，為入腑，腑之為言，聚也。胃為水穀之海，營衛之源，水穀會聚，變化而為營衛。邪氣入胃，則胃氣菀滯，糟粕秘結而為實，實則瀉之，人無所苦。知其間緩急輕重之法，則臨時消息焉。成氏雲：大熱結實者云云，如不至大堅而邪熱已甚，須攻下者，亦未可投大承氣必以輕緩之劑攻之。於大承氣減枳、樸加甘草，乃輕緩以調胃也。設若大承氣證，反用調胃承氣下之，則邪氣內伏；小承氣證反用大承氣下之，則過傷正氣而腹滿不能食。仲景所以分而治之，有勿大洩之戒，未嘗越聖人之制度也。後世醫者，以此三藥合而為一，且雲通治，三藥之證，反無問傷寒雜病，內外一切所傷。如此，與仲景之方甚背戾，大夫軒岐緩急之旨。由是紅紫亂朱，迷惑世人，一唱百和，病者暗受其殃，將何所咎哉。倘有公心審是者，當於《內經》及仲景求之，必使藥證相對，以聖賢之心為心，則方之真偽，可得而知矣。吳氏：按承氣有三種用者，大須審酌，必真有大熱大實者，方可與大承氣湯。小熱小實者，可與小承氣湯。若但結熱而不滿堅者，僅與調胃承氣湯，此為合法。若病大而以小承氣攻之，則邪氣不淨；病小而以大承氣攻之，則正氣必傷。仲景曰：凡欲行大承氣，必先與小承氣，轉失氣者，有燥矢也，可與大承氣。又曰：服承氣得利者，慎勿再服。何其諄諄致謹乎。節庵：傷寒熱邪傳入於裡，無非苦寒之藥下之，不下其邪從何而去。然須看熱之淺深，今醫不分輕重，概用大承氣攻下，非徒無益，而反害之，予謂傷寒之邪，傳來非一，治之有殊。病有三焦俱傷者，則痞滿燥堅全具，正宜與大承氣。厚朴苦溫以去痞，枳實苦寒以洩滿，芒硝鹹寒以潤燥軟堅，大黃苦寒以洩實去熱，中病即愈矣。邪在中焦，則有燥實堅三證，故宜調胃承氣，以甘草和中，芒硝潤燥，大黃洩實。不用枳樸，恐傷上焦虛無氤氳之氣。調胃之名，自此著矣。若上焦受傷，則痞而實，宜用小承氣湯。枳實、厚朴能除痞，大黃以瀉實，去芒硝，則不傷下焦血分之真陰，謂不伐其根本也。若夫大柴胡湯無芒硝加芍藥者，以其表證尚未除，而裡又急，不得不下，只用此湯，以通表裡而緩治之。猶有老弱及氣血兩虛之人，及差後復有下證者，亦宜用此，恐承氣太峻故也。經曰：轉藥孰緊。有芒硝者，緊也。大承氣最緊，小承氣次之，大柴胡又次之。大柴胡加大黃，大承氣加芒硝，方為轉藥。亮宸：傷寒三陽之經，日久蘊結化熱者，皆能傳入胃腑。故經有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明；有因汗下而得，有不因汗下邪熱內傳而得。蓋胃為五臟六腑之海，藥物所歸。表邪悉斂入於內，熱毒蘊結，如熾炭然，於此失下，地道不通，營衛閉絕，陰陽竭而死矣。然辨治之法，有數端焉，以兩字言之：曰熱曰實。熱而不實未可以用此也。五字言之：曰痞、滿、燥、實、堅。痞滿而不實，實而未燥，未可全用此也。然雖實熱，表邪未罷，更未可用此也。第一辨惡寒不惡寒，稍有惡寒，即是表邪，斷未可下。第二辨潮熱不潮熱，蓋熱悉入裡，內有堅結，則身表無熱，至其旺時，熱始外蒸，如潮之有信，知其內實也。第三辨手足汗出，陽明法多汗，今熱蒸而止手足汗出，知津液竭而便硬也。第四辨譫語，蓋熱盛則神昏而妄語，知有燥屎也。第五辨繞臍與腹滿痛，煩躁發作有時，蓋寒亦痛者，以煩躁知其為熱也。又以發作有時，知為熱而實也。第六辨微熱喘冒不能臥，蓋微熱者，熱斂於裡也。喘者，熱實而上衝也。冒者，神昏而熱盛也。第七辨目不了了，睛不和，骨之睛為瞳子，熱甚而水竭，故目不明，非急下恐無以救水也。第八辨汗多，汗太過，恐液竭。第九辨脈遲脈實脈滑。遲為營衛不通，熱結而行遲；實者滑者，宿食也。第十辨小便多少，多則便硬，少則便溏也。至心下硬，腹滿與痞，雖系陽明內實兼有之證，然未可便定為裡實，蓋亦有不當下者在矣。健按：亮宸十辨，條分縷晰，如是，則承氣無誤投之患矣。然更須驗舌胎，則熱之實與不實，輕重多少，瞭然心目，而三承氣之用無少差矣。

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