五、小建中湯證

《傷寒名案選新注》 · 現代·熊寥笙

許叔微醫案：治鄉人邱生者，病傷寒發熱，頭痛煩渴。脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。許日：雖麻黃證，而尺遲弱，仲景日：“尺中遲者，營氣不足，未可發汗。”用小建中加當歸、黃芪，翌日脈尚爾。其家索汗藥，言幾不遜。許忍之，只用建中調營而已。至五日，尺部方應，遂投麻黃湯二服，發狂須臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎醫者當察其表裡虛實，待其時日，若不循次第，取效暫時，虧損五臟，以促壽限，何足貴也。

寥笙注：本案患者病傷寒，頭痛發熱，雖似麻黃證，而脈浮數無力，尺以下遲而弱，此為裡虛氣血不足之候。脈證不相吻合，應舍症從脈，雖有麻黃證，亦不可發表，故以小建中湯加當歸黃茂，大補營血，建立中氣，中州既建，然後審其病之在表在裡，或汗或下，方不致誤，以中州既建，雖發汗不致亡陽，雖下陽亦不致內陷，所謂急則從標，而緩則從本也。服小建中湯加味五日，營血得復，尺脈方應，然後以麻黃湯解表，得汗而愈。若不循次第，妄用麻黃湯發汗，虛以實治，必亡陽而死。小建中湯為桂枝湯化裁，功能溫養中髒，補虛和裡，使氣血兩調，外邪亦能自解，是寓攻於補的方劑。桂枝湯治太陽中風表虛證，小建中湯治太陽傷寒裡虛證，故方可加味互用，一表一里，對比觀之，尤易醒人眼目。本案辨證關鍵在於脈診，尺以下弱而遲夕為裡虛氣血不足，此為要點，若憑證而不察脈，治必大錯，信乎切脈之不可或缺也。

王旭高醫案：治一人，脈雙弦，有寒飲在胃也，脘痛吐酸，木克土也，得食則痛緩，病屬中虛；當和中洩木祛寒，小建中湯加減主之。

白芍桂枝乾薑炙甘草法半夏橘餅川椒黨參白朮
寥笙注：本案為中虛裡寒，木氣橫逆，脘痛吐酸症。辨證要點有三：一為脈雙弦。脈雙弦者，寒也，弦為陰脈，主腹痛，此為陽虛陰盛，血氣收斂，筋脈拘急之故。二為食則痛緩。痛有虛實之分，實痛腹部硬，拒按，得食加劇。虛痛腹部濡軟，按之痛減，得食則緩解。三為吐酸。酸屬木味，吐酸為木橫克土之症。患者陰寒特盛，故脈雙弦，裡虛較重，故得食痛緩。治以小建中湯，加大辛大熱之乾薑、川椒，以溫中止痛；黨參、白朮之甘溫，以補中健脾，橘餅之辛溫，以理氣開胃。仲景傷寒方不單治傷寒，可通治雜病，本案脘痛吐酸，得食痛緩，類似今日的胃潰瘍及十二指腸潰瘍之屬虛寒症者，故用小建中湯加減治之而病癒。本方又治自汗盜汗。自汗屬陽虛衛氣不固。盜汗屬陰虛營血不足。小建中湯能扶助中氣，調和營衛，故自汗盜汗，都可用之加減治療。自汗氣虛，可加黃芪。盜汗營虛，可加小麥、茯神。此外，亦治黃胖病（俗名脫力黃）。其症肢面浮而發黃，全身無力，動則氣喘，脈象虛弱，舌淡不華，食慾減退。病由脾胃陽虛，生化來源不足，營衛氣血俱虛所致。小建中湯溫養脾胃，平補陰陽，故能治之。本方為安內攘外，瀉中寓補之溫劑，仲景治陽虛之總方也，得其旨者，可即此一方，而治百十種陽虛證候，無不立應，是在醫者之靈活運用耳。

曹穎甫醫案：治王右。腹痛喜按，痛時自覺有寒氣上下迫，脈虛弦，微惡寒，此為肝乘脾，小建中湯主之。

飴糖30克白芍18克桂枝9克炙甘草6克大棗6克生薑9克
寥笙注：本案為中陽不足，裡虛腹痛證。患者腹痛喜按，脈虛弦，惡寒，為陰寒氣盛，中陽不足，肝木乘脾所致，故以小建中湯治之而愈。本湯功能補虛安中，緩急止痛。湯名建中者，建者立也，因中氣不足，以此重立之也，此湯寓發汗於不發之中。曰小者，以半為解表，不全固中也。小建中湯重用怡糖，甘溫為君補中；白芍為臣，酸甘益陰；佐以桂枝之辛溫發散，合白芍以調合營衛；又以甘草、大棗、生薑甘緩辛溫，養胃和中，故能溫養中氣，平補陰陽，調合營衛。本案與前案症狀略有出入，前案陰寒更盛，裡虛較重，故用小建中湯加味，此案較輕，故以小建中湯主之而不加味，但其為裡虛則一也。

五、小建中湯證

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